医疗计划报销管理服务招标书

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一般信息

征求建议书（RFP）的目的

普罗沃市学区 (PCSD) 目前通过 SelectHealth 实施全额保险医疗计划。该学区可能打算从 2023 年 9 月 1 日起将其医疗计划转为自筹资金模式。

PCSD 将利用对本招标书的答复（可能包括索赔重新定价信息）来评估哪个供应商最适合从 2023 年开始管理其医疗计划。

征求建议书说明

我们要求您在提交和/或要求补充信息之前阅读整个招标文件。

USI Insurance Services 是 PCSD 的指定记录顾问。首席福利顾问是 Dave Burbidge。该团队还包括业务主管 Katie Wood、福利分析师 Julia McKay 和客户经理 Kelly Purdie，负责本招标书。如有任何问题，请与 Dave 和 Kelly 联系。USI 还将对提案结果进行汇编，如有任何问题，请联系供应商。

请尽可能详尽、简洁地回答本招标书中的要求和问题。除非您在答复中特别提及，否则我们假定您可以满足本招标书和附件中概述的计划的所有要求。

请在答复中指出如何在财务和行政方面改善地区及其会员的体验。请特别注意地区计划文件和 SBC 中定义的医疗计划的计划设计，因为这些计划包含需要由贵方报销系统处理的计划条款。

在准备答复时，请遵循第 5 部分：招标书问卷/要求的说明：
每个问题都应在建议书中重新输入，并紧接着作出答复。
如果您对某个问题有不清楚的地方，请联系 USI 进行澄清。不完整的答复可能导致您的投标书被取消资格。
答复应反映贵国截至 2023 年 9 月 1 日的报销付款系统，并注明报销付款系统的任何预期变化。
请避免参考其他预印材料。答复应直接、详尽地回答每个问题。

将选出入围者并要求其亲自陈述。届时可能会要求应征者提供更多信息。请注意，止损保险和 PBM 服务既可以打包销售，也可以单独销售。请清楚标明相应的服务和费率。

本招标书中包含的信息（包括附件）以及在招标过程中发布的任何后续材料均被视为机密信息。供应商应相应地保护这些信息。任何违反保密规定的行为都应立即报告给 USI。

提案截止日期为 2023 年 3 月 3 日。提案应以电子方式发送给整个团队，Dave 发送至 dave.burbidge@usi.com，Kelly 发送至 Kelly.purdie@usi.com，Julia 发送至 Julia.mckay@usi.com。建议书不得直接发送给学区。截止日期后收到的提案将不予考虑。

背景与目标

背景介绍

普罗沃市学区位于犹他州北部的普罗沃市。该学区共有 22 所学校（4 所专科学校、13 所小学、2 所初中和 3 所高中）和 13,611 名学生。有关该学区的更多信息，请访问其网站：https://www.provo.edu。

为了吸引和留住高素质的员工，学区提供了广泛的员工福利计划。这些福利的核心是两项医疗计划：

医疗 HSA - 合格的高自付额健康计划
医疗 PPO - 传统保健计划

此外，区政府还为这两个计划的单人保险支付 80% 的保费，为家庭保险支付 80% 的保费。不参加年度生物测定筛查的员工将支付更高的保费。雇主还为健康储蓄账户缴费。

注册与资格

每周工作 30 小时或以上的员工有资格参加医疗计划。学区医疗计划的受保成员包括

雇员及其合格受抚养人
COBRA 参与者

截至一月份的成员普查（可应要求提供），共有 800 名员工加入了该计划。此外，该地区还采用了两级保险结构。

普查反映了截至 2023 年 1 月 1 日的医疗计划选择情况

招标书目标

将对供应商的干扰降至最低
能够尽可能地复制所要求的计划设计，并尽量减少报销系统所需的人工干预
提供商合同的长期价格稳定性和财务稳定性
所有行政费用的三年费率保证
能够与地区选择的 PBM 合作；PBM 正在单独销售。
财务绩效和服务绩效保障
- PPO 网络节余
- 索赔管理/准确性/效率。
- 为雇主和会员提供客户服务
- 使用情况报告和个案管理。
承诺将索赔信息输入 USI 专有的索赔数据库工具 3D - 要求每月提交报告。

当前的 TPA 信息和服务

目前，该计划是全额保险。所有管理费都包含在保费中。

当前的计划设计

当前的计划文件、计划摘要和 SBC 均包含在本招标书中。

医疗 PPO - 合格的高自付额保健计划
医疗 PPO - 基本保健计划

请注意这些文件中说明的计划设计，以确定贵机构的报销系统处理能力。除非另有说明，否则预计贵公司的理赔系统可以处理所有理赔申请，无需人工干预。

招标书问卷/要求

GeoAccess 报告 - 为您建议的网络提供商接入分析。应使用以下参数运行 GeoAccess 报告：
- 10 英里内有 2 个初级保健提供者 (PCP)
- 10 英里内有 2 位专家
- 15 英里范围内有 1 家急症医院
- 如果根据这些参数，不希望提供商接入，请提供可供选择的方案，以加强提供商的接入。例如，能否管理其他网络，将其 "包裹 "到主网络中？
网络中断 - 普罗沃及周边地区有几个主要的医疗服务提供者系统。理想情况下，您建议的 PPO 网络中必须包括医疗服务提供者系统。请选择能提供最佳财务折扣的包含所有系统的网络。请说明您建议的 PPO 网络。请使用我们随招标书提供的文件提供医疗服务提供者混乱分析，并按医疗服务提供者指定其是否在贵方建议的网络内。此外，如果适用，请说明贵方为主要网络之外的会员（如在外上学的受抚养子女等）提议的 "包裹 "网络。
理赔重新定价 - 请利用招标书中的 2021 和 2022 年医疗理赔 Excel 文件，为贵公司建议的 PPO 网络提供医疗理赔折扣分析，并重新定价。在重新定价的基础上，至少提供以下分析：
- 按 IP/OP/Professional/Total 分类的团体折扣总额
- 普罗沃地区针对您建议的网络的平均业务账簿折扣
PBM 兼容性 - 请确认学区是否可以将 Rx 划出，以及这样做可能需要支付哪些费用（如有）。如果您不能划出 Rx，那么学区在进一步控制 Rx 支出方面有哪些自由/选择？是否有您不能合作的 PBM？如果有，请列出。
实施 - 鉴于 PCSD 将在第四季度举行公开注册，并于 2023 年 9 月 1 日生效，请概述实施计划所需的时间表/程序。贵方是否会提供专门的实施专家？如果是，请提供此人的简历。
特殊安排 - 团体可考虑与当地医疗服务提供者直接签订合同。集团可能需要设置两个独立的集团编号，以便医疗服务提供者确定 PPO 和 QHDHP 之间的区别。此外，医疗服务提供者将向 TPA 开具索赔账单，以便进行处理并计入会员的免赔额和最高自付额。 TPA 能否满足这一流程的要求？如果可以，我们是否需要注意一些问题，如报告、管理等。
招生和宣传材料：
- 在多大程度上可以为 PCSD 定制这些材料？
- 使用这些材料是否需要额外收费？
- 请列出现有的宣传材料。
- 将要求入围者提供这些材料的样本。
可提供的增值服务（无额外费用）--请概述下列服务的具体内容：
- 会员在线门户网站/应用程序
- 健康服务/计划
- EAP
- 患者权益支持团队
- 远程医疗服务
- 个案管理
- 疾病管理
报告 - 请提供所有可用报告的样本以及提供报告的频率。客户的集团结构复杂，需要建立与之相匹配的报告结构。
理赔处理 - 对 PCSD 而言，出色的理赔处理服务是首要任务。请简要说明贵公司有别于其他公司的主要能力。简要概述从收到最初的索赔申请到最后的赔款支付的索赔裁定过程中的各个步骤。贵公司的哪些办事处将负责处理索赔？贵公司的平均理赔周转期是多长？概述贵公司目前在理赔周转时间、执行和折扣保证方面的服务标准，如果贵公司在任何业绩保证方面未达到水平，将提供风险金。
报销系统 - 请描述贵公司的报销处理系统，明确说明哪些方面是自动化的，哪些方面需要人工干预。该系统已运行多久？说明未来 24 个月内计划进行的任何重大改进。在什么情况下，什么人可以手动覆盖贵公司的自动系统？是否对此类重设进行审查？解释系统中为防止欺诈性报销付款而设置的各种安全功能。
质量保证审查 - 贵公司多长时间进行一次质量保证审查，以确定贵公司人员是否及时准确地处理和支付了报销申请？请简要说明此类审查程序的性质和范围。接受质量审查的报销申请占多大比例？使用什么标准来确定是否需要监督干预？
客户满意度 - 贵公司有何策略确保客户对索赔服务以及任何可能出现的雇主/承保人接口（即在线注册供应商等）感到满意？
会员服务 - 为地区提供会员服务的办公室地址是什么？提供会员电话的平均等待时间和会员电子邮件的平均周转时间。贵公司是否会为地区会员提供专用的 800 电话号码？是否为会员提供在线聊天功能？如果是，请说明。此外，请讨论贵公司的会员门户网站及其功能。
客户账户服务 - 请提供贵公司总部的地址。提供主要负责向 PCSD 提供客户服务的办事处的地址。TPA 必须提供一名专职客户服务代表，作为合同和服务的主要日常联系人；请列出此人的姓名和职称。此外，请列出客户服务团队的其他成员。提供整个服务团队的背景信息。这些人员分别在贵组织工作了多少年？在任何相关机构工作了多少年？持续服务团队是否也会被分配到实施团队？
代位求偿服务 - TPA 必须提供代位求偿服务。请解释贵公司确定需要代位索赔的流程，以及确保完成资金回收的监控流程。
合规性/灵活性 - 贵公司是否同意完全按照所述内容管理福利计划？如果不同意，请详细说明任何变动及其原因。
收费保证 - 请提供贵公司 TPA 服务的三年收费保证。
推荐人 - 列出四位可作为推荐人联系的类似客户。请提供公司名称、地址、电话号码、联系人姓名和职务。请提供在过去两年中终止贵公司业务的两位客户的相同信息。
补充信息 - 如果这些规格要求无法充分说明贵公司的能力，请提出补充意见。

建议的收费

建议书必须包括以下各项的最终费用定价：

计划管理，包括但不限于
- 索赔处理
- 索赔受托人保险
- 客户服务
- 标准身份证
- 标准管理报告
- 州/联邦报告
- 开放注册会议支持
- 福利手册电子版
使用情况审查
大型个案管理
疾病管理计划
卓越中心
健康计划
医疗和行为健康远程医疗
网络接入和接口费（PBM 和止损承运商，如适用）
文件费用（即员工通讯费）（如适用
可选 - COBRA

其他考虑因素：要求保证三年收费。如果 TPA 提供任何实施积分，请在建议书中注明。不需要运行中的索赔管理。

时间表

以下是与本招标书和为 SDWDP 实施新的 TPA 有关的事件时间表。

活动	日期
发布招标书	2023 年 2 月 28 日
征求建议书问题的截止日期	2023 年 3 月 7 日
建议书接收截止日期（不得延期）	2023 年 3 月 8 日
决赛入围者的遴选	2023 年 3 月
选定 TPA 和 PBM 合作伙伴	2023 年 3 月
执行会议	2023 年 5 月
开放注册	2023 年 5 月至 7 月
生效日期	2023 年 9 月 1 日