Запрос предложений на услуги по администрированию претензий по медицинским планам

27 февраля, 2023 /
Шона Шпрунгер /
Бизнес, Новости, Уведомление для подрядчиков

Скачать запрос на предложение услуг по администрированию претензий по медицинским планам

Общая информация

Цель запроса предложений (RFP)

В настоящее время школьный округ Provo City School District (PCSD) имеет полностью застрахованный медицинский план через компанию SelectHealth. С 1 сентября 2023 г. округ, вероятно, намерен перевести свои медицинские планы на самофинансирование.

PCSD будет использовать ответы на данный запрос предложений, в том числе информацию об изменении цен на страховые возмещения, для оценки того, какой поставщик лучше всего подходит для управления медицинскими планами, начиная с 2023 года.

Инструкции по запросу предложений

Мы просим Вас ознакомиться со всем документом RFP, прежде чем подавать заявку и/или запрашивать дополнительную информацию.

Компания USI Insurance Services является официальным консультантом PCSD. Ведущим консультантом по льготам является Дэйв Бербидж. В состав команды также входят Кэти Вуд, руководитель практики, Джулия Маккей, аналитик по льготам, и Келли Перди, менеджер по работе с клиентами, для целей данного запроса предложений. Пожалуйста, обращайтесь с любыми вопросами к Дэйву и Келли. USI также будет обобщать результаты запроса предложений, поэтому поставщики могут обращаться к ним в случае возникновения каких-либо вопросов.

Пожалуйста, ответьте на требования и вопросы, содержащиеся в данном запросе предложений, как можно более подробно, но в то же время кратко. Если в ответе нет особых указаний, предполагается, что вы можете соответствовать всем требованиям плана, изложенным в данном запросе предложений и приложениях.

В своих ответах, пожалуйста, укажите, как вы можете улучшить работу округов и их членов с финансовой и административной точек зрения. Уделите особое внимание планам медицинского страхования, определенным в Плановом документе округа и SBC, поскольку эти планы содержат положения плана, которые должны быть обработаны вашей системой обработки претензий.

При подготовке ответа следуйте инструкциям к Разделу 5: Анкета/требования запроса предложений:
Каждый вопрос должен быть перепечатан в Вашем предложении с ответом сразу после него.
Если какой-либо вопрос вам неясен, обратитесь в USI за разъяснениями. Неполные ответы могут привести к дисквалификации вашего предложения.
Ответы должны отражать вашу систему оплаты претензий по состоянию на 1 сентября 2023 г. с указанием всех предполагаемых изменений в системе оплаты претензий.
Пожалуйста, избегайте ссылок на другие печатные материалы. В ответах необходимо прямо и подробно ответить на каждый вопрос.

Будут отобраны финалисты, которым будет предложено лично представить свои результаты. В это время у респондентов может быть запрошена дополнительная информация. Обращаем ваше внимание на то, что покрытие "стоп-лосс" и услуги PBM предлагаются как в комплексе, так и по отдельности. Просьба четко обозначить услуги и тарифы в соответствии с этим.

Информация, содержащаяся в данном запросе предложений, включая приложения, а также все последующие материалы, опубликованные в процессе запроса предложений, считаются конфиденциальными. Ожидается, что поставщики будут защищать эту информацию соответствующим образом. О любом нарушении конфиденциальности следует немедленно сообщать в USI.

Крайний срок подачи предложений - 3 марта 2023 года. Предложения следует направлять в электронном виде всей команде: Дэйву на dave.burbidge@usi.com, Келли на Kelly.purdie@usi.com, Джулии на Julia.mckay@usi.com. Предложения не должны направляться непосредственно в округ. Предложения, полученные после установленного срока, рассматриваться не будут.

Предпосылки и цели

Фон

Городской школьный округ Прово расположен в северной части штата Юта, в районе Прово, штат Юта. Всего в округе 22 школы (4 специализированные, 13 начальных, 2 средние и 3 старшие), в которых обучается 13 611 человек. Дополнительную информацию о школьном округе можно найти на его сайте: https://www.provo.edu.

Для привлечения и удержания высококвалифицированных сотрудников округ предлагает обширный пакет льгот. В основе этих льгот лежат два медицинских плана:

Медицинский HSA - квалифицированный медицинский план с высокой долей отчислений
Медицинский PPO - традиционный медицинский план

Кроме того, округ оплачивает 80% страхового взноса для одиночного покрытия и 80% страхового взноса для семейного покрытия по обоим планам. Сотрудники, не участвующие в ежегодном биометрическом обследовании, платят более высокую премию. Работодатель также делает взносы на накопительный счет медицинского страхования.

Зачисление и право на участие

Сотрудники имеют право на участие в медицинском плане, если они работают 30 и более часов в неделю. Медицинским планом округа охвачены следующие члены:

Работники и их иждивенцы, имеющие право на льготы
Участники программы COBRA

По данным январской переписи, которую можно получить по запросу, в программе участвуют 800 сотрудников. Кроме того, в округе используется двухуровневая структура покрытия.

Перепись населения отражает выбор медицинского плана по состоянию на 1 января 2023 года

Цели запроса предложений

Минимальное нарушение работы поставщика
Возможность максимально точного дублирования запрошенных планов при минимальном ручном вмешательстве со стороны системы обработки претензий
Долгосрочная стабильность цен и финансовая устойчивость контрактов с поставщиками
Трехлетняя гарантия ставок по всем административным платежам
Возможность работы с выбранным округом PBM; PBM продается отдельно.
Финансовые показатели и гарантии качества обслуживания
- Экономия на сети PPO
- Администрирование претензий / точность / эффективность.
- Обслуживание клиентов работодателя и участника
- Отчетность по использованию и управление случаями.
Обязательство по передаче информации о претензиях в 3D, собственный инструмент USI для создания базы данных претензий - отчетность должна предоставляться ежемесячно.

Текущая информация и услуги ТПА

В настоящее время план полностью застрахован. Все административные расходы включены в страховой взнос.

Текущие проектные решения

К настоящему запросу предложений прилагаются текущий документ по плану, резюме плана и SBC.

Medical PPO - квалифицированный медицинский план с высокой долей отчислений
Медицинский PPO - Essential Health Plan

Пожалуйста, обратите внимание на структуру плана, описанную в этих документах, чтобы убедиться в способности вашей системы обработки претензий. Если не указано обратное, предполагается, что ваша система обработки претензий может обрабатывать все претензии без ручного вмешательства.

Анкета/требования к запросу предложений

Отчет GeoAccess - анализ доступа провайдера к предлагаемой сети. Отчеты GeoAccess следует запускать с использованием следующих параметров:
- 2 поставщика первичной медицинской помощи (PCP) в радиусе 10 миль
- 2 специалиста в радиусе 10 миль
- 1 больница скорой помощи в радиусе 15 миль
- Если при указанных параметрах доступ провайдеров нежелателен, укажите возможные варианты расширения доступа провайдеров. Например, можно ли администрировать дополнительные сети, которые будут "вплетены" в основную сеть?
Нарушение работы сети - В городе Прово и его окрестностях существует несколько крупных систем поставщиков услуг. В идеале эти системы должны быть включены в предлагаемую вами сеть PPO. Выберите сеть, включающую все системы, которая обеспечивает наилучшие финансовые скидки. Пожалуйста, укажите, какую сеть PPO вы предлагаете. Просьба представить анализ несоответствия поставщиков услуг, используя файл, который мы предоставили вместе с RFP, и указать, входят ли они в предлагаемую вами сеть. Кроме того, если это применимо, укажите, какую сеть вы предлагаете для участников, не входящих в основную сеть, например, для детей-иждивенцев, находящихся в школе, и т.д.
Переоценка страховых выплат - Пожалуйста, предоставьте анализ скидок на медицинские выплаты для предлагаемой вами сети PPO, используя Excel-файл медицинских выплат за 2021 и 2022 годы, включенный в запрос предложений, и пересчитайте цены на выплаты. Как минимум, предоставьте анализ следующих показателей на основе повторного ценообразования:
- Суммарные групповые скидки в разбивке по ИП/ОП/профессионалам/всего
- Средние скидки на бизнес в районе Прово для предлагаемой вами сети
Совместимость с PBM - Пожалуйста, подтвердите, что округ может исключить Rx и какие (если таковые имеются) сборы могут применяться для этого. Если вы не можете исключить Rx, какие свободы/возможности есть у округа для дальнейшего контроля над расходами на Rx? Существуют ли PBM, с которыми вы не можете работать? Если да, то укажите их.
Реализация - Опишите график/процедуры, необходимые для реализации планов, учитывая, что PCSD проведет открытую регистрацию в четвертом квартале, а дата вступления в силу - 1 сентября 2023 года. Будете ли вы предоставлять специального специалиста по внедрению? Если да, то предоставьте биографическую информацию об этом специалисте.
Специальные условия - Группа может рассмотреть возможность заключения прямого контракта с местным медицинским учреждением. Группе, вероятно, потребуется установить два отдельных номера группы, чтобы поставщик мог определить разницу между PPO и QHDHP. Кроме того, поставщик будет выставлять счет TPA, чтобы его можно было обработать и применить к вычету и максимальной сумме расходов участника. Может ли этот процесс быть реализован TPA? Если да, то есть ли какие-либо последствия, о которых мы должны знать, такие как отчетность, администрирование и т.д.
Зачисление и коммуникационные материалы:
- В какой степени эти материалы могут быть адаптированы для ПКУР?
- Взимается ли дополнительная плата за использование этих материалов?
- Пожалуйста, перечислите имеющиеся коммуникационные материалы.
- Финалистам будет предложено предоставить образцы этих материалов.
Доступные дополнительные услуги (без дополнительной оплаты) - Пожалуйста, укажите конкретные особенности следующих услуг:
- Онлайновый портал / приложение для участников
- Оздоровительные услуги / программы
- EAP
- Группа поддержки адвокации пациентов
- Телемедицинские услуги
- Управление делами
- Управление заболеваниями
Отчеты - Пожалуйста, предоставьте образцы всех имеющихся отчетов и периодичность их предоставления. У клиента сложная структура группы, и отчетность должна быть построена в соответствии с этой структурой.
Обработка претензий - Для PCSD первостепенное значение имеет отличное качество обработки претензий. Кратко опишите основные возможности, которые отличают вашу фирму от других. Кратко опишите этапы процесса рассмотрения заявлений от получения первоначального заявления до последней выплаты пособия. Какое из ваших подразделений будет отвечать за обработку заявлений? Каков средний срок обработки заявлений? Опишите существующие стандарты обслуживания вашей фирмы в области сроков обработки заявлений, их выполнения, а также гарантии предоставления скидок с риском, если ваша компания не будет соответствовать уровню в любой области гарантии.
Система обработки претензий - Опишите вашу систему обработки претензий, четко определив, какие аспекты автоматизированы, а какие требуют ручного вмешательства. Как давно работает эта система? Опишите все значительные усовершенствования, запланированные на ближайшие 24 месяца. При каких условиях и какими лицами может быть вручную отменена работа автоматизированной системы? Проверяется ли такая отмена? Опишите различные средства защиты, встроенные в систему для предотвращения мошенничества при оплате претензий.
Проверки качества - Как часто вы проводите проверки качества, чтобы определить, своевременно и точно ли вашими сотрудниками были обработаны и оплачены претензии? Кратко опишите характер и объем таких проверок. Какой процент заявлений подлежит проверке качества? Какие критерии используются для определения необходимости вмешательства надзорного органа?
Удовлетворенность клиентов - Какова стратегия вашей компании по обеспечению удовлетворенности клиентов услугами по обработке претензий и любыми интерфейсами между работодателем и перевозчиком, которые могут иметь место (например, поставщиком услуг по регистрации через Интернет и т.д.)?
Обслуживание участников - Назовите адрес офиса, который будет заниматься обслуживанием участников округа. Укажите среднее время ожидания телефонных звонков членов округа и среднее время обработки электронных писем членов округа. Предоставите ли вы специальный номер 800 для членов округа? Предусмотрена ли у вас функция онлайнового чата для членов округа? Если да, то поясните, пожалуйста. Кроме того, расскажите о вашем портале для участников и его функциональных возможностях.
Обслуживание клиентских счетов - Укажите адрес главного офиса вашей компании. Укажите адрес офиса, который будет нести основную ответственность за обслуживание счетов в PCSD. TPA должна предоставить специального представителя по обслуживанию клиентов, который будет являться основным контактным лицом по договору и обслуживанию; пожалуйста, укажите имя и должность этого сотрудника. Кроме того, укажите других членов группы по обслуживанию счетов. Предоставьте справочную информацию обо всех членах группы обслуживания. Сколько лет каждый из этих сотрудников работает в вашей организации? Сколько лет они проработали в других смежных организациях? Будут ли члены группы текущего обслуживания также назначены в группу внедрения?
Услуги суброгации - TPA должен предоставлять услуги суброгации. Пожалуйста, объясните, как вы определяете претензии, требующие суброгации, и как вы контролируете процесс возмещения средств.
Соответствие требованиям/гибкость - согласна ли ваша фирма управлять пенсионными планами в точном соответствии с их описанием? Если нет, то подробно опишите возможные отклонения и их причины.
Гарантия вознаграждения - Пожалуйста, предоставьте трехлетнюю гарантию вознаграждения за услуги TPA.
Рекомендации - Укажите четырех сопоставимых клиентов, с которыми можно связаться в качестве рекомендаций. Укажите название компании, адрес, номер телефона, фамилию и должность контактного лица. Предоставьте аналогичную информацию по двум клиентам, которые прекратили сотрудничество с Вашей фирмой в течение последних двух лет.
Дополнительная информация - Если данные спецификации не позволяют полностью раскрыть возможности Вашей фирмы, просим дать дополнительные комментарии.

Предлагаемые тарифы

Предложение должно содержать окончательные расценки отдельно по следующим пунктам:

Администрирование плана, включая, но не ограничиваясь этим:
- Обработка претензий
- Покрытие фидуциарных претензий
- Обслуживание клиентов
- Стандартные идентификационные карты
- Стандартная управленческая отчетность
- Государственная/федеральная отчетность
- Поддержка совещаний по открытому зачислению
- Электронная версия буклетов по льготам
Анализ использования
Управление крупными делами
Программы управления заболеваниями
Центры передового опыта
Программа оздоровления
Телемедицина для медицинского и поведенческого здоровья
Плата за доступ к сети и интерфейс (PBM и оператор Stop Loss, если применимо)
Расходы на документооборот (например, переписка с сотрудниками), если применимо
Опционально - COBRA

Дополнительные соображения: Требуется гарантия оплаты на три года. Если TPA предоставляет какие-либо кредиты на внедрение, просьба указать это в предложении. Администрирование текущих претензий не требуется.

Временная шкала

Ниже приводится хронология событий, связанных с проведением данного запроса предложений и внедрением нового TPA для SDWDP.

Мероприятие	Дата(ы)
Выпуск запроса предложений	28 февраля 2023 г.
Крайний срок подачи вопросов по RFP	07 марта 2023 г.
Крайний срок приема предложений (продления не допускаются)	08 марта 2023 г.
Отбор финалистов	март 2023 г.
Выбор партнеров TPA и PBM	март 2023 г.
Совещания по вопросам реализации	май 2023 г.
Открытое зачисление	май-июль 2023 г.
Дата вступления в силу	1 сентября 2023 г.

Предложения, включая анкету, должны быть получены не позднее 16:00 08 марта 2023 года. Любые отклонения или упущения от данных спецификаций должны быть специально оговорены в сопроводительном письме. Предполагается, что в случае отсутствия уведомления все требования были выполнены в соответствии с запросом. Любые отклонения или упущения от данных спецификаций, не указанные в сопроводительном письме, могут привести к отклонению вашего предложения.