Solicitação de Proposta de Serviços de Administração de Reivindicações de Planos Médicos

27 de fevereiro de 2023 /
Shauna Sprunger /
Negócios, Notícias, Aviso aos contratantes

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Informações gerais

Objetivo da solicitação de proposta (RFP)

Atualmente, o Provo City School District (PCSD) tem um plano médico totalmente segurado pela SelectHealth. É provável que o distrito pretenda converter seus planos médicos em um modelo autofinanciado a partir de 1º de setembro de 2023.

O PCSD usará as respostas a esta RFP, incluindo, potencialmente, informações sobre a reprecificação de sinistros, para avaliar qual fornecedor é o melhor para administrar seus planos médicos a partir de 2023.

Instruções da RFP

Solicitamos que você leia todo o documento da RFP antes de enviar e/ou solicitar informações adicionais.

A USI Insurance Services é a consultora de registro nomeada para a PCSD. O principal consultor de benefícios é Dave Burbidge. A equipe também conta com Katie Wood, líder de prática, Julia McKay, analista de benefícios, e Kelly Purdie, executiva de contas, para fins desta RFP. Por favor, compartilhe suas dúvidas com Dave e Kelly. A USI também compilará os resultados da proposta, portanto, os fornecedores podem entrar em contato caso surjam dúvidas.

Por favor, responda aos requisitos e perguntas contidos nesta RFP da forma mais completa possível, mas da forma mais sucinta possível. A menos que seja especificamente mencionado em sua resposta, presume-se que você possa atender a todos os requisitos do plano conforme descrito nesta RFP e anexos.

Em suas respostas, indique como você pode melhorar a experiência financeira e administrativa dos distritos e de seus associados. Preste atenção especial aos projetos do plano médico, conforme definido no Documento do Plano do Distrito e nos SBCs, pois esses planos contêm cláusulas que precisarão ser tratadas pelo seu sistema de reclamações.

Ao preparar sua resposta, siga estas instruções para a Seção 5: Questionário/Requisitos da RFP:
Cada pergunta deve ser redigida em sua proposta, com a resposta logo em seguida.
Se uma pergunta não estiver clara para você, entre em contato com a USI para obter esclarecimentos. Respostas incompletas podem resultar na desqualificação de sua proposta.
As respostas devem refletir seu sistema de pagamento de sinistros a partir de 1º de setembro de 2023, com quaisquer alterações previstas no sistema de pagamento de sinistros anotadas.
Evite fazer referências a outros materiais pré-impressos. As respostas devem responder a cada pergunta de forma direta e completa.

Os finalistas serão selecionados e convidados a se apresentar pessoalmente. Na ocasião, poderão ser solicitadas informações adicionais aos entrevistados. Observe que a cobertura de stop loss e os serviços de PBM estão sendo comercializados em um pacote e em separado. Por favor, marque claramente os serviços e as tarifas de acordo.

As informações contidas nesta RFP, incluindo anexos, e quaisquer materiais subsequentes divulgados durante o processo de RFP são considerados confidenciais. Espera-se que os fornecedores protejam essas informações adequadamente. Qualquer violação da confidencialidade deve ser informada à USI imediatamente.

O prazo final para as propostas é 3 de março de 2023. As propostas devem ser enviadas eletronicamente para toda a equipe, Dave em dave.burbidge@usi.com, Kelly em Kelly.purdie@usi.com, Julia em Julia.mckay@usi.com. As propostas não devem ser enviadas diretamente ao distrito. As propostas recebidas após o prazo não serão consideradas.

Histórico e objetivos

Histórico

O Distrito Escolar da Cidade de Provo fica no norte de Utah, na área de Provo, Utah. O distrito tem um total de 22 escolas (4 escolas especializadas, 13 escolas de ensino fundamental, 2 escolas de ensino médio e 3 escolas de ensino médio) e 13.611 alunos. Informações adicionais sobre o distrito podem ser encontradas em seu website: https://www.provo.edu.

Para atrair e reter funcionários de alto calibre, o distrito oferece um amplo pacote de benefícios aos funcionários. No centro desses benefícios estão as duas ofertas de planos médicos:

HSA médica - Plano de saúde qualificado de alta franquia
PPO Médico - Plano de Saúde Tradicional

Além disso, o Distrito paga 80% do prêmio para cobertura individual e 80% do prêmio para cobertura familiar para ambos os planos. Os funcionários que não participarem dos exames biométricos anuais pagarão um prêmio mais alto. O empregador também contribui para uma Conta de Poupança de Saúde.

Registro e elegibilidade

Os funcionários são elegíveis para o plano médico se trabalharem 30 horas ou mais por semana. Os membros cobertos pelo plano médico do distrito são:

Funcionários e seus dependentes elegíveis
Participantes do COBRA

De acordo com o censo de associados de janeiro, disponível mediante solicitação, há 800 funcionários inscritos. Além disso, o distrito usa uma estrutura de cobertura de dois níveis.

O censo reflete as eleições para o plano médico a partir de 1º de janeiro de 2023

Objetivos da RFP

Interrupção mínima do provedor
Capacidade de duplicar os projetos de planos solicitados da forma mais próxima possível, com o mínimo de intervenção manual exigida pelo seu sistema de sinistros
Estabilidade de preços em longo prazo e estabilidade financeira dos contratos de provedores
Garantia de taxa de três anos para todas as taxas administrativas
Capacidade de trabalhar com o PBM escolhido pelo distrito; o PBM está sendo comercializado separadamente.
Garantias de desempenho financeiro e de desempenho de serviços
- Economia na rede PPO
- Administração de sinistros / precisão / eficiência.
- Atendimento ao cliente para o empregador e o associado
- Relatórios de utilização e gerenciamento de casos.
Compromisso de alimentar o 3D, a ferramenta de banco de dados de sinistros de propriedade da USI, com relatórios mensais.

Informações e serviços atuais da TPA

Atualmente, o plano é totalmente segurado. Todas as taxas administrativas estão incluídas no prêmio.

Projetos de planos atuais

O documento atual do plano, os resumos do plano e os SBCs estão incluídos nesta RFP.

PPO Médico - Plano de Saúde Qualificado de Alta Franquia
PPO Médico - Plano de Saúde Essencial

Preste atenção aos projetos de planos, conforme explicado nesses documentos, para verificar a capacidade do seu sistema de sinistros de lidar com o processamento. A menos que seja especificado o contrário, prevê-se que seu sistema de sinistros possa lidar com o processamento de todos os sinistros sem intervenção manual.

Questionário/Requisitos da RFP

Relatório GeoAccess - Análise de acesso do provedor para sua rede proposta. Os relatórios GeoAccess devem ser executados usando os seguintes parâmetros:
- 2 provedores de cuidados primários (PCPs) em um raio de 10 milhas
- 2 especialistas em um raio de 10 milhas
- 1 hospital de cuidados agudos em um raio de 15 milhas
- Se o acesso do provedor não for desejável com base nesses parâmetros, forneça as opções disponíveis para melhorar o acesso do provedor. Por exemplo, você pode administrar redes adicionais para serem "embrulhadas" na rede principal?
Interrupção da rede - Há vários sistemas de provedores importantes em Provo e arredores. Idealmente, os sistemas de provedores devem ser incluídos em sua rede PPO proposta. Selecione a rede com todos os sistemas que ofereça os melhores descontos financeiros. Especifique a rede PPO que está propondo. Forneça uma análise de ruptura do provedor usando o arquivo que fornecemos com a RFP e indique por provedor se ele está na rede proposta. Além disso, se for o caso, especifique qual é a rede "wrap" que está propondo para os membros fora da rede primária, como filhos dependentes que estão na escola, etc.
Reprecificação de sinistros - Forneça uma análise de desconto de sinistros médicos para sua rede PPO proposta utilizando o arquivo Excel de sinistros médicos de 2021 e 2022 incluído na RFP e reprecifique os sinistros. No mínimo, forneça uma análise dos seguintes itens com base em sua reprecificação:
- Descontos agregados para grupos, discriminados por IP / OP / Profissional/Total
- Descontos médios de livros de negócios na área de Provo para a rede proposta
Compatibilidade com PBM - Confirme se o distrito pode excluir o Rx e quais taxas (se houver) podem ser aplicadas para isso. Se não for possível excluir o Rx, quais são as liberdades/opções que o distrito tem para ter mais controle sobre os gastos com Rx? Há algum PBM com o qual você não pode trabalhar? Se sim, liste-os.
Implementação - Descreva o cronograma/procedimentos necessários para implementar os planos, sabendo que o PCSD realizará inscrições abertas no quarto trimestre para uma data efetiva em 1º de setembro de 2023. Você fornecerá um especialista em implementação dedicado? Em caso afirmativo, forneça informações biográficas sobre essa pessoa.
Acomodações especiais - O grupo pode considerar acordos de contrato direto com um provedor de saúde local. O grupo provavelmente precisará ter dois números de grupo separados para que o provedor possa determinar a diferença entre o PPO e o QHDHP. Além disso, o provedor cobrará um pedido de reembolso à TPA para que ele possa ser processado e aplicado à franquia e ao limite máximo de desembolso do associado. Esse processo pode ser acomodado pela TPA? Em caso afirmativo, há alguma implicação da qual precisamos estar cientes, como relatórios, administração etc.?
Materiais de registro e comunicação:
- Até que ponto esses materiais podem ser personalizados para o PCSD?
- Há alguma cobrança adicional pelo uso desses materiais?
- Liste os materiais de comunicação disponíveis.
- Os finalistas serão solicitados a fornecer amostras desses materiais.
Serviços de valor agregado disponíveis (sem custo adicional) - Descreva os detalhes dos seguintes itens:
- Portal/aplicativo on-line para membros
- Serviços / programas de bem-estar
- EAP
- Equipe de suporte de defesa do paciente
- Serviços de telemedicina
- Gerenciamento de casos
- Gerenciamento de doenças
Relatórios - Forneça amostras de todos os relatórios disponíveis e a frequência com que são fornecidos. O cliente tem uma estrutura de grupo complexa e os relatórios precisarão ser criados para corresponder a essa estrutura.
Processamento de sinistros - Um serviço excelente de processamento de sinistros é a principal preocupação da PCSD. Descreva resumidamente os principais recursos que distinguem sua empresa das demais. Descreva resumidamente as etapas do processo de adjudicação de sinistros, desde o recebimento do sinistro inicial até o último pagamento do benefício. Qual de seus escritórios será responsável pelo processamento dos pedidos de indenização? Qual é o seu período médio de resposta a pedidos de indenização? Descreva os padrões de serviço atuais de sua empresa nas áreas de tempo de resposta do pedido de reembolso, implementação e garantias de desconto com dinheiro de risco a ser fornecido se sua empresa não tiver um desempenho de nível em qualquer área da garantia de desempenho.
Sistema de sinistros - Descreva seu sistema de processamento de sinistros, definindo claramente quais aspectos são automatizados e quais exigem intervenção manual. Há quanto tempo o sistema está em operação? Descreva quaisquer aprimoramentos significativos planejados para os próximos 24 meses. Em que condições e por quais indivíduos seu sistema automatizado pode ser substituído manualmente? Essas substituições são revisadas? Explique os vários recursos de segurança incorporados ao sistema para evitar o pagamento fraudulento de sinistros.
Revisões de garantia de qualidade - Com que frequência você realiza revisões de garantia de qualidade para determinar se os sinistros foram processados e pagos por sua equipe de forma oportuna e precisa? Descreva brevemente a natureza e a extensão de tais procedimentos de revisão. Qual porcentagem dos sinistros está sujeita à revisão de qualidade? Quais critérios são usados para determinar a necessidade de intervenção de supervisão?
Satisfação do cliente - Qual é a estratégia de sua empresa para garantir a satisfação do cliente com seu serviço de sinistros e com qualquer interface empregador/operadora que possa ocorrer (ou seja, fornecedor de inscrição on-line, etc.)?
Serviços aos associados - Qual é o endereço do escritório que prestará serviços aos associados do distrito? Forneça o tempo médio de espera para chamadas telefônicas de associados e o tempo médio de resposta para e-mails de associados. Vocês fornecerão um número 800 exclusivo para os associados do distrito? Vocês oferecem uma função de bate-papo on-line para os associados? Se sim, explique. Além disso, fale sobre o portal do associado e sua funcionalidade.
Serviço de conta do cliente - Forneça o endereço do escritório central de sua empresa. Forneça o endereço do escritório que terá a responsabilidade principal de fornecer serviços de conta para o PCSD. A TPA deve fornecer um representante dedicado ao atendimento ao cliente que atuará como o principal contato diário para contratos e serviços; liste o nome e o cargo desse indivíduo. Além disso, relacione outros membros da equipe de atendimento à conta. Forneça informações básicas sobre toda a equipe de atendimento. Há quantos anos cada um desses indivíduos trabalha em sua organização? Há quantos anos estão em alguma organização relacionada? A equipe de serviços em andamento também será designada para a equipe de implementação?
Serviços de sub-rogação - A TPA deve fornecer serviços de sub-rogação. Explique seu processo de identificação de sinistros que precisam de sub-rogação e seu processo de monitoramento para garantir que a recuperação de fundos seja realizada.
Conformidade/Flexibilidade - Sua empresa concorda em administrar os planos de benefícios exatamente como descritos? Caso contrário, descreva detalhadamente quaisquer variações e os motivos para elas.
Garantia de taxa - Forneça uma garantia de taxa de três anos para seus serviços de TPA.
Referências - Liste quatro clientes comparáveis a serem contatados como referências. Forneça o nome da empresa, endereço, número de telefone, nome do contato e cargo. Forneça as mesmas informações para dois clientes que tenham rescindido com sua empresa nos últimos dois anos.
Informações adicionais - Se essas especificações não permitirem uma explicação completa dos recursos de sua empresa, faça comentários adicionais.

Taxas propostas

A proposta deve incluir o preço final da taxa separadamente para os seguintes itens:

Administração do plano, incluindo, entre outros, os seguintes aspectos
- Processamento de reclamações
- Cobertura de reclamações fiduciárias
- Atendimento ao cliente
- Cartões de identificação padrão
- Relatórios gerenciais padrão
- Relatórios estaduais/federais
- Suporte à reunião de inscrição aberta
- Versão eletrônica dos livretos de benefícios
Revisão da utilização
Gerenciamento de casos grandes
Programas de gerenciamento de doenças
Centros de Excelência
Programa de bem-estar
Telemedicina para saúde médica e comportamental
Taxas de acesso à rede e interface (PBM e operadora de Stop Loss, se aplicável)
Cobranças de documentos (ou seja, comunicações de funcionários), se aplicável
Opcional - COBRA

Considerações adicionais: É necessária uma taxa garantida de três anos. Se a TPA estiver fornecendo créditos de implementação, informe isso na proposta. Não será necessária a administração de sinistros em andamento.

Linha do tempo

Abaixo está uma linha do tempo dos eventos relacionados a esta RFP e à implementação de um novo TPA para o SDWDP.

Evento	Data(s)
Liberação da RFP	28 de fevereiro de 2023
Prazo final para perguntas sobre a RFP	07 de março de 2023
Prazo final para recebimento de propostas (não serão concedidas prorrogações)	08 de março de 2023
Seleção dos finalistas	Março de 2023
Parceiros de TPA e PBM selecionados	Março de 2023
Reuniões de implementação	Maio de 2023
Inscrição aberta	Maio a julho de 2023
Data de vigência	1º de setembro de 2023

As propostas, incluindo o questionário, devem ser recebidas até as 16 horas do dia 08 de março de 2023. Quaisquer desvios ou omissões dessas especificações devem ser especificamente abordados em sua carta de apresentação. Presume-se que, se não for notificado, todas as especificações foram atendidas conforme solicitado. Quaisquer desvios ou omissões dessas especificações que não estejam indicados em sua carta de apresentação podem resultar na rejeição de sua proposta.