제안 요청 의료 플랜 청구 관리 서비스

의료 보험 청구 관리 서비스 제안 요청서 다운로드

일반 정보

제안요청서(RFP)의 목적

프로보시 교육구(PCSD)는 현재 SelectHealth를 통해 전액 보험이 적용되는 의료 플랜을 보유하고 있습니다. 교육구는 2023년 9월 1일부로 의료 플랜을 자체 자금 조달 모델로 전환할 계획입니다.

PCSD는 2023년부터 의료 보험을 관리하는 데 가장 적합한 공급업체를 평가하기 위해 잠재적으로 청구 가격 책정 정보를 포함하여 이 RFP에 대한 응답을 사용할 것입니다.

RFP 지침

추가 정보를 제출 및/또는 요청하기 전에 RFP 문서 전체를 읽어보시기 바랍니다.

USI 보험 서비스가 PCSD의 공식 컨설턴트로 선정되었습니다. 수석 혜택 컨설턴트는 데이브 버비지입니다. 이 팀에는 실무 책임자 케이티 우드, 혜택 분석가 줄리아 맥케이, 계정 담당 임원 켈리 퍼디도 이 RFP의 목적을 위해 함께합니다. 궁금한 점이 있으면 데이브와 켈리에게 문의해 주세요. USI는 또한 제안서 결과를 취합할 예정이므로 벤더는 질문이 있을 경우 연락할 수 있습니다.

본 RFP에 포함된 요구사항과 질문에 필요한 만큼 철저하게, 그러나 가능한 한 간결하게 답변해 주시기 바랍니다. 귀하의 답변에 특별히 언급되지 않는 한, 귀하는 본 RFP 및 첨부 파일에 명시된 계획의 모든 요구 사항을 충족할 수 있는 것으로 간주합니다.

답변서에 지구와 지구 회원의 재정적 및 행정적 경험을 모두 개선할 수 있는 방법을 제시해 주십시오. 해당 플랜에는 청구 시스템에서 처리해야 하는 플랜 조항이 포함되어 있으므로 지구의 플랜 문서 및 SBC에 정의된 의료 플랜의 플랜 설계에 특히 주의를 기울이십시오.

답변을 준비할 때는 섹션 5: RFP 설문지/요구사항의 지침을 따르시기 바랍니다:
각 질문은 제안서에 다시 입력하고 바로 뒤에 답변을 입력해야 합니다.
질문이 명확하지 않은 경우 USI에 문의하여 명확히 설명해 주세요. 불완전한 답변으로 인해 제안서가 실격 처리될 수 있습니다.
답변은 2023년 9월 1일 기준의 클레임 지급 시스템을 반영해야 하며, 클레임 지급 시스템의 변경이 예상되는 경우 이를 명시해야 합니다.
미리 인쇄된 다른 자료를 참조하지 마십시오. 응답자는 각 질문에 직접적이고 철저하게 답해야 합니다.

최종 후보자를 선정하여 직접 발표하도록 요청할 것입니다. 이때 응답자에게 추가 정보를 요청할 수 있습니다. 손절매 보장 및 PBM 서비스는 패키지 또는 개별적으로 판매되고 있다는 점에 유의하시기 바랍니다. 이에 따라 서비스 및 요금을 명확하게 표시해 주세요.

본 RFP에 포함된 정보(첨부 파일 포함) 및 RFP 프로세스 중에 공개되는 모든 후속 자료는 기밀로 간주됩니다. 벤더는 이에 따라 이 정보를 보호해야 합니다. 기밀을 위반하는 경우 즉시 USI에 보고해야 합니다.

제안서 마감일은 2023년 3월 3일입니다. 제안서는 전체 팀원(Dave: dave.burbidge@usi.com, Kelly: Kelly.purdie@usi.com, Julia: Julia.mckay@usi.com)에게 전자 메일로 보내야 합니다. 제안서는 지구에 직접 보내서는 안 됩니다. 마감일 이후에 접수된 제안서는 고려되지 않습니다.

배경 및 목표

배경

프로보시 교육구는 유타주 프로보 지역의 유타주 북부에 위치하고 있습니다. 이 학군에는 총 22개 학교(특수학교 4개, 초등학교 13개, 중학교 2개, 고등학교 3개)와 13,611명의 학생이 있습니다. 교육구에 대한 자세한 정보는 교육구 웹사이트(https://www.provo.edu)에서 확인할 수 있습니다.

우수한 직원을 유치하고 유지하기 위해 교육구에서는 광범위한 직원 복리후생 패키지를 제공합니다. 이러한 혜택의 핵심은 두 가지 의료 플랜입니다:

의료용 HSA - 적격 고액 공제 의료 보험
의료 PPO - 기존 건강 보험

또한, 교육구에서는 두 플랜 모두에 대해 단일 보장에 대한 보험료의 80%와 가족 보장에 대한 보험료의 80%를 지불합니다. 연례 생체 인식 검진에 참여하지 않는 직원은 더 높은 보험료를 납부합니다. 고용주는 또한 건강 저축 계좌에 기부합니다.

등록 및 자격

직원은 주당 30시간 이상 근무하는 경우 의료 플랜에 가입할 수 있습니다. 교육구 의료 플랜에 따라 보장되는 가입자는 다음과 같습니다:

직원 및 적격 부양가족
COBRA 참가자

요청 시 제공되는 1월 회원 인구 조사에 따르면 등록된 직원은 800명입니다. 또한 이 지구는 2단계 보험 적용 구조를 사용합니다.

인구조사에는 2023년 1월 1일 기준 의료 플랜 선택이 반영됩니다.

RFP 목표

공급자 중단 최소화
청구 시스템에서 요구하는 최소한의 수동 개입으로 요청된 플랜 디자인을 최대한 가깝게 복제하는 기능
장기적인 가격 안정성과 공급자 계약의 재무적 안정성
모든 관리 수수료에 대해 3년간 요금 보장
교육구에서 선택한 PBM과 협력할 수 있는 능력; PBM은 별도로 판매되고 있습니다.
재무 성과 및 서비스 성과 보장
- PPO 네트워크 비용 절감
- 클레임 관리 / 정확성 / 효율성.
- 고용주 및 회원에 대한 고객 서비스
- 활용도 보고 및 사례 관리
USI의 독점 클레임 데이터베이스 도구인 3D에 클레임을 제공하기로 약속 - 매월 보고해야 합니다.

현재 TPA 정보 및 서비스

현재 이 플랜은 전액 보험에 가입되어 있습니다. 모든 관리 수수료는 보험료에 포함되어 있습니다.

현재 요금제 설계

현재 계획 문서, 계획 요약 및 SBC가 본 RFP에 포함되어 있습니다.

의료 PPO - 적격 고액 공제액 건강보험 플랜
의료 PPO - 필수 건강 보험

이 문서에 설명된 대로 보험금 청구 시스템의 처리 능력을 확인하려면 플랜 설계에 주의를 기울이시기 바랍니다. 달리 명시되지 않는 한, 귀하의 클레임 시스템은 수동 개입 없이 모든 클레임 처리를 처리할 수 있을 것으로 예상됩니다.

RFP 설문지/요구 사항

지오 액세스 보고서 - 제안된 네트워크에 대한 공급자 액세스 분석입니다. 지오 액세스 보고서는 다음 매개 변수를 사용하여 실행해야 합니다:
- 10마일 이내에 있는 주치의(PCP) 2곳
- 10마일 이내 전문가 2명
- 15마일 이내 급성 치료 병원 1개소
- 이러한 매개변수를 고려할 때 공급자 액세스가 바람직하지 않은 경우 공급자 액세스를 향상시킬 수 있는 옵션을 제공하세요. 예를 들어, 추가 네트워크를 관리하여 기본 네트워크에 '래핑'할 수 있나요?
네트워크 중단 - 프로보와 주변 지역에는 몇 가지 주요 제공자 시스템이 있습니다. 이상적으로는 제안한 PPO 네트워크에 제공자 시스템이 포함되어야 합니다. 최고의 재정 할인을 제공하는 모든 시스템이 포함된 네트워크를 선택하세요. 제안하는 PPO 네트워크를 명시해 주세요. RFP와 함께 제공한 파일을 사용하여 공급자 중단 분석을 제공하고 공급자별로 제안한 네트워크에 포함되는지 여부를 지정해 주세요. 또한, 해당되는 경우 기본 네트워크 외부의 회원(예: 학교에 다니는 부양 자녀 등)을 위해 어떤 "랩" 네트워크를 제안하는지 명시해 주세요.
청구 가격 재조정 - RFP에 포함된 2021년 및 2022년 의료 청구 엑셀 파일을 활용하여 제안한 PPO 네트워크에 대한 의료 청구 할인 분석을 제공하고 청구 가격을 재조정해 주세요. 최소한 가격 재조정을 기반으로 다음 사항에 대한 분석을 제공해야 합니다:
- IP/OP/프로페셔널/총액별로 세분화된 그룹 할인 집계
- 제안한 네트워크에 대한 프로보 지역의 평균 비즈니스 예약 할인 금액
PBM 호환성 - 해당 학군에서 Rx를 제공할 수 있는지, 그리고 그렇게 할 경우 어떤 수수료가 부과될 수 있는지 확인해 주세요. Rx를 개척할 수 없는 경우, 교육구에서 Rx 지출을 추가로 통제할 수 있는 자유/옵션은 무엇인가요? 함께 일할 수 없는 PBM이 있나요? 있다면 나열해 주세요.
시행 - 2023년 9월 1일 시행일을 위해 4분기에 공개 등록을 실시할 예정임을 알고 계획을 시행하는 데 필요한 일정/절차를 간략하게 설명합니다. 전담 실행 전문가를 제공하나요? 그렇다면 해당 담당자의 약력 정보를 제공해 주세요.
특별 편의 제공 - 그룹은 지역 의료 서비스 제공자와 직접 계약하는 방안을 고려할 수 있습니다. 그룹은 의료 서비스 제공자가 PPO와 QHDHP의 차이를 확인할 수 있도록 두 개의 별도 그룹 번호를 설정해야 할 수 있습니다. 또한 의료 서비스 제공자는 가입자의 공제액 및 최대 본인 부담금에 대해 처리 및 적용될 수 있도록 TPA에 청구를 청구합니다. 이 프로세스를 TPA에서 수용할 수 있나요? 그렇다면 보고, 관리 등과 같이 우리가 알아야 할 영향이 있나요?
등록 및 커뮤니케이션 자료:
- 이러한 자료는 PCSD에 맞게 어느 정도까지 사용자 지정할 수 있나요?
- 이러한 자료를 사용하는 데 추가 비용이 발생하나요?
- 사용 가능한 커뮤니케이션 자료를 나열해 주세요.
- 결선 진출자는 이러한 자료의 샘플을 제공해야 합니다.
부가 서비스 이용 가능(추가 비용 없음) - 다음에 대한 구체적인 내용을 설명해 주세요:
- 회원용 온라인 포털/앱
- 웰니스 서비스 / 프로그램
- EAP
- 환자 옹호 지원팀
- 원격 의료 서비스
- 사례 관리
- 질병 관리
보고서 - 사용 가능한 모든 보고서의 샘플과 제공 빈도를 알려주세요. 클라이언트의 그룹 구조가 복잡한 경우 해당 구조에 맞게 보고서를 작성해야 합니다.
클레임 처리 - 우수한 클레임 처리 서비스는 PCSD의 주요 관심사입니다. 귀사를 다른 회사와 차별화하는 주요 역량을 간략하게 설명하세요. 최초 청구 접수부터 최종 보험금 지급까지 청구 심사 과정의 단계를 간략하게 설명해 주십시오. 귀사의 어느 사무소에서 클레임 처리를 담당하나요? 평균 청구 처리 기간은 얼마나 걸리나요? 클레임 처리 시간, 이행 및 할인 보장 영역에서 귀사의 현재 서비스 표준을 간략하게 설명하고, 귀사가 이행 보증의 어느 영역에서든 기준에 미달하는 경우 제공해야 할 위험 부담금을 설명하세요.
청구 시스템 - 청구 처리 시스템을 설명하여 어떤 부분이 자동화되고 어떤 부분이 수동 개입이 필요한지 명확하게 정의합니다. 시스템을 운영한 지 얼마나 되었나요? 향후 24개월 동안 계획된 주요 개선 사항에 대해 설명하세요. 어떤 조건에서 어떤 사람이 자동화된 시스템을 수동으로 재정의할 수 있나요? 이러한 재정의는 검토되나요? 보험금 부정 지급을 방지하기 위해 시스템에 내장된 다양한 보안 기능에 대해 설명하세요.
품질 보증 검토 - 담당자가 클레임을 적시에 정확하게 처리하고 지급했는지 확인하기 위해 품질 보증 검토를 얼마나 자주 수행하나요? 이러한 검토 절차의 성격과 범위를 간략하게 설명하십시오. 청구의 몇 퍼센트가 품질 검토의 대상이 되나요? 감독자 개입 요건을 결정할 때 어떤 기준을 사용하나요?
고객 만족 - 보험금 청구 서비스 및 발생할 수 있는 고용주/보험사 인터페이스(예: 온라인 등록 공급업체 등)에 대한 고객 만족을 보장하기 위한 귀사의 전략은 무엇인가요?
회원 서비스 - 지구에 회원 서비스를 제공할 사무실의 주소는 무엇인가요? 회원 전화 통화의 평균 대기 시간과 회원 이메일의 평균 처리 시간을 제공하세요. 지구 회원을 위한 전용 800 번호를 제공하나요? 회원을 위한 온라인 채팅 기능을 제공하나요? 그렇다면 설명해 주세요. 또한 회원 포털과 그 기능에 대해 설명하세요.
고객 계정 서비스 - 회사 본사의 주소를 입력합니다. PCSD에 계정 서비스 제공에 대한 일차적 책임을 지는 사무실 주소를 입력합니다. TPA는 계약 및 서비스에 대한 일상적인 연락을 담당할 전담 고객 서비스 담당자를 제공해야 하며, 해당 담당자의 이름과 직책을 기재하시기 바랍니다. 또한 계정 서비스 팀의 추가 구성원을 기재해 주세요. 서비스 팀 전체에 대한 배경 정보를 제공하세요. 각 개인이 귀사에서 몇 년 동안 근무했나요? 관련 조직에서 몇 년 동안 근무했나요? 현재 진행 중인 서비스 팀도 구현 팀에 배정되나요?
대위변제 서비스 - TPA는 대위변제 서비스를 제공해야 합니다. 대위변제가 필요한 클레임을 식별하는 프로세스와 자금 회수가 완료되었는지 확인하기 위한 모니터링 프로세스를 설명해 주세요.
규정 준수/유연성 - 귀사는 설명된 대로 복리후생 제도를 정확하게 관리하는 데 동의합니까? 그렇지 않은 경우 변동 사항과 그 이유를 자세히 설명하세요.
수수료 보장 - TPA 서비스에 대한 3년간의 수수료 보장을 제공하세요.
참고 자료 - 참고 자료로 연락할 비슷한 고객사 4곳을 나열하세요. 회사명, 주소, 전화번호, 담당자 이름 및 직책을 입력하세요. 지난 2년 동안 귀사와 계약을 해지한 두 고객사에 대해 동일한 정보를 제공하세요.
추가 정보 - 이러한 사양으로 귀사의 역량을 충분히 설명할 수 없는 경우 추가 의견을 작성해 주세요.

제안 수수료

제안서에는 다음에 대한 최종 수수료 가격이 별도로 포함되어야 합니다:

다음을 포함하되 이에 국한되지 않는 계획의 관리:
- 클레임 처리
- 클레임 수탁자 보상 범위
- 고객 서비스
- 표준 ID 카드
- 표준 관리 보고
- 주/연방 정부 보고
- 공개 등록 회의 지원
- 혜택 책자 전자 버전
활용도 검토
대규모 사례 관리
질병 관리 프로그램
우수 센터
웰니스 프로그램
의료 및 행동 건강을 위한 원격 진료
네트워크 액세스 및 인터페이스 수수료(해당되는 경우 PBM 및 손절매 통신사)
문서 요금(예: 직원 커뮤니케이션)(해당되는 경우)
옵션 - COBRA

추가 고려 사항: 3년 수수료 보장이 필요합니다. TPA가 구현 크레딧을 제공하는 경우 제안서에 이를 명시해 주세요. 런인 클레임 관리는 필요하지 않습니다.

타임라인

아래는 이 RFP 및 SDWDP를 위한 새로운 TPA 구현과 관련된 이벤트 일정표입니다.

이벤트	날짜
RFP 공개	2023년 2월 28일
RFP 질문 마감일	2023년 3월 7일
제안서 접수 마감일(연장은 허용되지 않음)	2023년 3월 8일
최종 후보자 선정	2023년 3월
TPA 및 PBM 파트너 선정	2023년 3월
실행 회의	2023년 5월
공개 등록	2023년 5월~7월
발효 날짜	2023년 9월 1일

설문지를 포함한 제안서는 2023년 3월 8일 오후 4시까지 접수해야 합니다. 이러한 사양에서 벗어나거나 누락된 사항은 커버 레터에 구체적으로 언급해야 합니다. 통지하지 않으면 모든 사양이 요청된 대로 해결된 것으로 간주합니다. 커버 레터에 명시되지 않은 사양의 편차 또는 누락이 있을 경우 제안서가 거부될 수 있습니다.