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一般情報

提案依頼書（RFP）の目的

プロボ市学区(PCSD)は現在、SelectHealth社の医療保険に加入しています。 2023年9月1日付で、医療プランを自己資金モデルに変更する意向である。

PCSDは、このRFPへの回答（保険金の再請求情報を含む可能性がある）を使って、2023年から医療保険制度を運営するのにどの業者が最適かを評価する。

RFP指示書

追加情報を提出および/または要求する前に、RFP 文書全体をお読みになるようお願いいたします。

USI保険サービスはPCSDの指定コンサルタントである。主任ベネフィット・コンサルタントはデイブ・バービッジである。また、このRFPでは、プラクティス・リーダーのケイティ・ウッド、ベネフィット・アナリストのジュリア・マッケイ、アカウント・エグゼクティブのケリー・パーディーがチームを構成している。ご質問があれば、デイブとケリーにお伝えください。また、提案結果はUSIが取りまとめますので、ご質問があれば、ベンダーの皆様もご連絡ください。

本 RFP に記載されている要件と質問には、必要な限り徹底的に、しかし可能な限り簡潔に回答してください。回答の中で特に言及がない限り、このRFPおよび添付ファイルに概説されているプランの要件をすべて満たすことができるものとします。

回答では、地区と会員の経験を財政的・管理的にどのように改善できるかを指摘してください。特に、地区のプラン文書およびSBCに定義されている医療プランのプラン設計には、貴社のクレームシステムで処理する必要のあるプラン条項が含まれているため、注意してください。

回答書を作成する際には、セクション 5「RFP 質問票／要求事項」の指示に従ってください：
各質問は提案書に再入力し、その直後に回答すること。
不明な点がある場合は、USI に問い合わせてください。回答に不備がある場合は、失格となる場合があります。
回答は、2023年9月1日時点の保険金支払いシステムを反映し、保険金支払いシステムに予想される変更があればその旨を明記すること。
他の印刷済み資料を参照することは避けてください。回答は、各質問に直接かつ徹底的に答えてください。

最終候補者が選出され、直接プレゼンテーションをお願いする。その際、回答者に追加情報を求めることがある。ストップ・ロス補償とPBMサービスは、パッケージ・ベースと個別ベースの両方で販売されていることにご留意ください。サービス内容や料金についてはその都度明記してください。

添付資料を含む本 RFP に含まれる情報、および RFP プロセス中に発表される後続資料は、機密情報とみなされる。ベンダーはこの情報を適切に保護することが期待される。守秘義務違反があった場合は、直ちにUSIに報告すること。

プロポーザルの締め切りは2023年3月3日。提案書はチーム全員（Dave（dave.burbidge@usi.com）、Kelly（Kelly.purdie@usi.com）、Julia（Julia.mckay@usi.com））に電子メールでお送りください。提案書は地区に直接送付しないでください。締切日以降に受領された提案は考慮されません。

背景と目的

背景

プロボ市学区はユタ州北部、プロボ地区にある。全22校（専門学校4校、小学校13校、中学校2校、高校3校）、生徒数13,611人。同学区に関する詳しい情報は、ウェブサイトhttps://www.provo.edu。

優秀な従業員を惹きつけ、維持するために、当地区は充実した福利厚生制度を提供している。これらの福利厚生の中心は、2つの医療プランです：

メディカルHSA - 適格高額控除医療プラン
メディカルPPO - 従来型ヘルスプラン

さらに、両プランとも、独身者の保険料は80%、家族保険料は80%を地区が負担する。年1回のバイオメトリック検診に参加しない従業員は、より高い保険料を支払うことになります。雇用主は健康貯蓄口座にも拠出している。

入会と資格

従業員は、週30時間以上勤務している場合、医療プランに加入する資格があります。当地区の医療プランの対象者は以下の通りです：

従業員とその扶養家族
COBRA参加者

要請があれば入手できる1月の組合員国勢調査の時点で、800人の従業員が加入している。また、同地区は2階建ての保険制度を採用している。

国勢調査は、2023年1月1日時点の医療保険プランの選択を反映している。

RFPの目的

プロバイダーの混乱を最小限に抑える
請求システムによる手動介入を最小限に抑えながら、要求されたプラン設計を可能な限り忠実に複製する能力
長期的な価格安定とプロバイダー契約の財務安定性
すべての事務手数料について3年間の料金保証
地区が選択したPBMと連携可能。PBMは別途販売される。
財務実績とサービス・パフォーマンス保証
- PPOネットワーク貯蓄
- クレーム管理／正確性／効率性
- 雇用主と会員へのカスタマーサービス
- 利用報告およびケース管理。
USI独自のクレームデータベースツールである3Dへのクレーム送信にコミットすること。

現在のTPA情報とサービス

現在、このプランには全額保険がかけられている。管理費はすべて保険料に含まれている。

現在のプランデザイン

現行のプラン・ドキュメント、プラン・サマリー、SBCは本RFPに含まれている。

メディカルPPO - 適格高額控除医療プラン
メディカルPPO-エッセンシャル・ヘルス・プラン

これらの文書で説明されているプラン設計に注意し、貴社のクレームシステムで処理できる能力を確認してください。特に指定がない限り、貴社のクレームシステムは手動による介入なしにすべてのクレーム処理を処理できると予想されます。

RFP質問票／要求事項

GeoAccess レポート - 提案されたネットワークのプロバイダーアクセス解析。 GeoAccess レポートは、以下のパラメータを使用して実行する必要があります：
- 10マイル以内にプライマリ・ケア提供者（PCP）2名
- 2名のスペシャリスト（10マイル以内
- 15マイル以内に急性期病院1件
- これらのパラメータを考慮した上で、プロバイダーのアクセスが望ましくない場合、プロバイダーのアクセスを向上させるために利用可能なオプションを提示してください。例えば、追加ネットワークをメインネットワークに「ラップ」して管理することは可能か。
ネットワークの中断 - プロボとその周辺地域には、いくつかの主要なプロバイダー・システムがあります。理想的には、プロバイダー・システムが提案されたPPOネットワークに含まれている必要があります。最も経済的な割引が受けられる、すべての医療機関が加盟するネットワークを選択してください。提案する PPO ネットワークを指定してください。 RFP と共に提供したファイルを使ってプロバイダーの混乱分析を行い、提案するネットワークに含まれるかどうかをプロバイダーごとに指定してください。さらに、該当する場合は、扶養している子供の就学など、プライマリーネットワーク外の会員のために提案する「ラップ」ネットワークを明記してください。
保険金請求の再価格設定 - 提案する PPO ネットワークについて、RFP に含まれる 2021 年と 2022 年の医療保険金請求エクセルファイルを使って医療保険金請求の割引分析を行い、保険金請求を再価格設定してください。最低限、再プライシングに基づく以下の分析を提供すること：
- IP／OP／プロフェッショナル／合計のグループ・ディスカウントの集計
- 提案するネットワークのプロボ地区における平均的な帳簿割引額
PBM との互換性 - 地区が Rx を切り分けることができるか、また切り分けるためにどのような（もしあれば）費用がかかるかを確認してください。 Rxを切り分けられない場合、地区はRx支出をさらに管理するためにどのような自由／選択肢がありますか？提携できないPBMはありますか。ある場合、リストアップしてください。
実施 - PCSD が 2023 年 9 月 1 日の発効に向けて第 4 四半期に一般登録を行うことを踏まえ、プランの実施に必要なスケジュールと手順を概説してください。専任の実施専門家を派遣しますか？いる場合は、その人物の略歴を教えてください。
特別な対応 - グループは地元の医療提供者との直接契約を検討することができる。プロバイダーがPPOとQHDHPの違いを判断できるよう、グループ番号を2つに分けて設定する必要があるだろう。さらに、プロバイダーはTPAに請求書を提出し、それを処理して会員の免責金額と自己負担限度額に適用できるようにする。この処理はTPAで対応できますか？その場合、報告や管理など、注意すべき点はありますか。
入会とコミュニケーション資料：
- これらの教材は、どの程度までPCSD用にカスタマイズできるのでしょうか？
- これらの資料の使用には追加料金がかかりますか？
- 入手可能な通信教材をリストアップしてください。
- 最終候補者には、これらの素材のサンプルの提出が求められる。
利用可能な付加価値サービス（追加料金なし） - 以下の具体的な内容を概説してください：
- 会員向けオンライン・ポータル／アプリ
- ウェルネス・サービス／プログラム
- イーエーピー
- 患者アドボカシーサポートチーム
- 遠隔医療サービス
- ケースマネジメント
- 疾病管理
レポート - 利用可能なすべてのレポートのサンプルと提供頻度を提示してください。クライアントは複雑なグループ構造を持っており、その構造に合わせてレポートを作成する必要があります。
クレーム処理 - 優れたクレーム処理サービスは、PCSDにとって最大の関心事である。他社と差別化できる主な能力を簡潔に説明してください。最初の請求書の受領から最後の給付金支払いまでの請求処理プロセスのステップを簡潔に説明してください。請求処理はどの事務所が担当しますか。平均的な請求処理期間はどのくらいですか。クレーム処理時間、実施、割引保証の分野における貴社の現在のサービス基準を概説してください。
保険金請求システム - 保険金請求処理システムを説明し、どの部分が自動化され、どの部分が手動の介入を必要とするかを明確に定義してください。そのシステムはいつから稼動していますか？今後 24 ヶ月間に予定されている重要な機能拡張について説明してください。どのような条件下で、どのような個人が、自動化システムを手動で上書きすることができますか？そのような上書きは審査されますか?請求の不正な支払いを防止するためにシステムに組み込まれているさまざまなセキュリティ機能について説明してください。
品質保証レビュー-保険金請求が担当者によってタイムリーかつ正確な方法で処理され、支払われたかどうかを判断するために、どのくらいの頻度で品質保証レビューを実施していますか？そのようなレビュー手続の性質と程度を簡潔に説明してください。品質保証レビューの対象となる請求の割合は？監督者による介入の必要性を判断するために、どのような基準が用いられますか？
顧客満足度 - 保険金請求サービスや、雇用主／保険会社のインターフェース（オンライン登録ベンダーなど）について、顧客満足度を確保するための貴社の戦略は何ですか？
会員サービス - 地区の会員サービスを提供する事務所の住所を教えてください。会員からの電話に対する平均待ち時間と、会員からのEメールに対する平均処理時間を教えてください。地区会員専用の800番番号を提供しますか。会員向けにオンライン・チャット機能を提供しますか。提供する場合は、その内容を説明してください。さらに、会員ポータルとその機能について説明してください。
クライアントアカウントサービス - 御社のホームオフィスの住所を記入してください。PCSDにアカウントサービスを提供する主な責任を負う事務所の住所を記入してください。TPAは、契約およびサービシングに関する日々の主要な連絡先となる専任の顧客サービス担当者を提供しなければなりません。さらに、アカウント・サービス・チームの追加メンバーを記載してください。サービス・チーム全体の経歴を記入してください。各メンバーの勤続年数は？関連組織での勤続年数は？現在進行中のサービス・チームは、インプリメンテーション・チームにも配属されますか？
代位弁済サービス - TPA は代位弁済サービスを提供しなければならない。代位弁済が必要なクレームを特定するためのプロセスと、資金回収を確実にするための監視プロセスについて説明してください。
コンプライアンス／柔軟性 - 御社は、記載されたとおりに福利厚生制度を運営することに同意しますか？そうでない場合は、相違点とその理由を詳しく説明してください。
料金保証 - TPAサービスに対する3年間の料金保証を提示してください。
参照先 - 参照先として連絡する同等の顧客を4社リストアップしてください。会社名、住所、電話番号、担当者名、役職を記入してください。過去2年間に貴社と契約を終了したクライアント2社についても、同様の情報を提供してください。
追加情報 - この仕様書では貴社の能力を十分に説明できない場合は、追加コメントを記入してください。

料金案

提案書には、以下の最終料金価格を別途記載すること：

以下を含むがこれに限定されないプランの管理：
- クレーム処理
- フィデューシャリー・カバレッジ
- カスタマーサービス
- スタンダードIDカード
- 標準的な経営報告
- 州／連邦政府への報告
- オープンエンロールメント・ミーティングのサポート
- 電子版ベネフィット・ブックレット
利用審査
大規模ケース管理
疾病管理プログラム
センター・オブ・エクセレンス
ウェルネス・プログラム
医療と行動のための遠隔医療
ネットワーク・アクセス＆インターフェース料（PBMおよびストップロス・キャリア、該当する場合）
文書料金（従業員とのコミュニケーションなど）（該当する場合
オプション - COBRA

その他の考慮事項 3年間の料金保証が必要。TPAが実施クレジットを提供する場合は、提案書にその旨を明記してください。駆け込みクレーム管理は不要。

タイムライン

以下は、このRFPとSDWDPの新しいTPAの実施に関連するイベントのタイムラインである。

イベント	日付
RFPの発表	2023年2月28日
RFPに関する質問の締め切り	2023年3月7日
プロポーザル受付締切日（延長不可）	2023年3月8日
ファイナリストの選考	2023年3月
TPAとPBMのパートナーを選定	2023年3月
実施会議	2023年5月
オープン・エンロールメント	2023年5月～7月
発効日	2023年9月1日

提案書（質問書を含む）は、2023 年 3 月 8 日午後 4 時までに受領すること。本仕様書からの逸脱または省略がある場合は、カバーレターで具体的に指摘すること。通知がない場合、すべての仕様が要求通りに対処されていると見なされます。カバーレターに記載されていない本仕様書からの逸脱または省略は、提案の却下につながる可能性があります。