Richiesta di offerta Servizi di gestione delle richieste di indennizzo del piano medico

Scarica la richiesta di offerta per i servizi di amministrazione delle richieste di rimborso dei piani medici

Informazioni generali

Scopo della richiesta di proposta (RFP)

Il distretto scolastico della città di Provo (PCSD) ha attualmente un piano medico completamente assicurato tramite SelectHealth. È probabile che il distretto intenda convertire i propri piani sanitari in un modello autofinanziato a partire dal 1° settembre 2023.

Il PCSD utilizzerà le risposte a questa gara d'appalto, comprese potenzialmente le informazioni sui rimborsi dei sinistri, per valutare quale sia il fornitore migliore per gestire i propri piani sanitari a partire dal 2023.

Istruzioni RFP

Vi chiediamo di leggere l'intero documento RFP prima di inviare e/o richiedere ulteriori informazioni.

USI Insurance Services è il consulente nominato per il PCSD. Il consulente principale in materia di benefit è Dave Burbidge. Il team è composto anche da Katie Wood, Practice Leader, Julia McKay, Benefit Analyst, e Kelly Purdie, Account Executive, ai fini del presente RFP. Vi preghiamo di rivolgere qualsiasi domanda a Dave e Kelly. L'USI si occuperà anche della compilazione dei risultati delle proposte, per cui i fornitori possono rivolgersi a loro in caso di domande.

Si prega di rispondere ai requisiti e alle domande contenute in questa RFP nel modo più esauriente possibile, ma anche nel modo più conciso possibile. A meno che non sia specificamente indicato nella vostra risposta, si presume che possiate soddisfare tutti i requisiti del piano come delineato in questo RFP e negli allegati.

Nelle vostre risposte, vi preghiamo di indicare come potete migliorare l'esperienza dei distretti e dei loro soci dal punto di vista finanziario e amministrativo. Prestate particolare attenzione al design del piano medico, come definito nel documento di piano del distretto e nelle SBC, poiché tali piani contengono disposizioni che dovranno essere gestite dal vostro sistema di gestione delle richieste di rimborso.

Nel preparare la vostra risposta, seguite le istruzioni per la Sezione 5: Questionario/Requisiti RFP:
Ogni domanda deve essere riscritta nella proposta con la risposta immediatamente successiva.
Se una domanda non vi è chiara, contattate l'USI per ottenere chiarimenti. Risposte incomplete possono comportare l'esclusione della proposta.
Le risposte devono riflettere il vostro sistema di pagamento delle richieste di indennizzo a partire dal 1° settembre 2023, con l'indicazione di eventuali cambiamenti previsti nel sistema di pagamento delle richieste di indennizzo.
Evitate di fare riferimento ad altro materiale prestampato. Le risposte devono rispondere in modo diretto ed esauriente a ogni domanda.

I finalisti saranno selezionati e invitati a presentarsi di persona. In tale occasione potranno essere richieste ulteriori informazioni agli intervistati. Si prega di notare che la copertura stop loss e i servizi PBM sono commercializzati sia come pacchetto che separatamente. Si prega di indicare chiaramente i servizi e le tariffe di conseguenza.

Le informazioni contenute nel presente RFP, compresi gli allegati, e qualsiasi altro materiale successivo rilasciato durante il processo di RFP sono considerate riservate. I fornitori sono tenuti a proteggere tali informazioni di conseguenza. Qualsiasi violazione della riservatezza deve essere immediatamente segnalata all'USI.

La scadenza per le proposte è il 3 marzo 2023. Le proposte devono essere inviate per via elettronica a tutto il team, Dave all'indirizzo dave.burbidge@usi.com, Kelly all'indirizzo Kelly.purdie@usi.com, Julia all'indirizzo Julia.mckay@usi.com. Le proposte non devono essere inviate direttamente al distretto. Le proposte ricevute dopo la scadenza non saranno prese in considerazione.

Contesto e obiettivi

Sfondo

Il distretto scolastico di Provo City si trova nello Utah settentrionale, nell'area di Provo, Utah. Il distretto ha 22 scuole totali (4 scuole specializzate, 13 scuole elementari, 2 scuole medie e 3 scuole superiori) e 13.611 studenti. Ulteriori informazioni sul distretto sono disponibili sul sito web: https://www.provo.edu.

Per attrarre e trattenere dipendenti di alto livello, il distretto offre un ampio pacchetto di benefit per i dipendenti. Il cuore di questi benefici è costituito da due offerte di piani medici:

Medical HSA - Piano sanitario qualificato ad alta deducibilità
Medical PPO - Piano sanitario tradizionale

Inoltre, il Distretto paga 80% del premio per la copertura singola e 80% del premio per la copertura familiare per entrambi i piani. I dipendenti che non partecipano agli screening biometrici annuali pagheranno un premio più alto. Il datore di lavoro contribuisce anche a un conto di risparmio sanitario.

Iscrizione e idoneità

I dipendenti che lavorano 30 o più ore alla settimana hanno diritto al piano sanitario. I membri coperti dal piano medico del distretto sono:

Dipendenti e loro familiari a carico
Partecipanti COBRA

Al censimento degli iscritti di gennaio, disponibile su richiesta, risultano iscritti 800 dipendenti. Inoltre, il distretto utilizza una struttura di copertura a due livelli.

Il censimento riflette le elezioni dei piani medici al 1° gennaio 2023.

Obiettivi della RFP

Interruzione minima del servizio da parte del fornitore
Capacità di duplicare il più possibile i piani richiesti con un intervento manuale minimo richiesto dal sistema di gestione dei sinistri.
Stabilità dei prezzi a lungo termine e stabilità finanziaria dei contratti con i fornitori
Garanzia triennale del tasso per tutte le spese amministrative
Possibilità di lavorare con il PBM scelto dal distretto; il PBM viene commercializzato separatamente.
Garanzie di performance finanziaria e di servizio
- Risparmi della rete PPO
- Gestione dei sinistri / accuratezza / efficienza.
- Servizio clienti per il datore di lavoro e il socio
- Reporting sull'utilizzo e gestione dei casi.
Impegno ad alimentare le richieste di risarcimento con 3D, lo strumento proprietario dell'USI per la banca dati dei sinistri, con obbligo di rendicontazione mensile.

Informazioni e servizi TPA attuali

Attualmente il piano è completamente assicurato. Tutte le spese amministrative sono incluse nel premio.

Progetti di piani attuali

L'attuale documento di piano, le sintesi del piano e le SBC sono incluse nel presente bando di gara.

Medical PPO - Piano sanitario qualificato ad alta deducibilità
PPO medico - Piano sanitario essenziale

Per verificare la capacità del vostro sistema di gestione delle richieste di rimborso, prestate attenzione ai modelli di piano illustrati in questi documenti. A meno che non sia specificato il contrario, si prevede che il vostro sistema di gestione dei sinistri sia in grado di gestire l'elaborazione di tutte le richieste senza alcun intervento manuale.

Questionario/Requisiti RFP

Rapporto GeoAccess - Analisi dell'accesso del fornitore per la rete proposta. I rapporti GeoAccess devono essere eseguiti utilizzando i seguenti parametri:
- 2 Fornitori di cure primarie (PCP) nel raggio di 10 miglia
- 2 Specialisti nel raggio di 10 miglia
- 1 ospedale per acuti nel raggio di 15 miglia
- Se l'accesso dei fornitori non è auspicabile in base a questi parametri, fornire le opzioni disponibili per migliorare l'accesso dei fornitori. Ad esempio, è possibile gestire reti aggiuntive da "avvolgere" nella rete principale?
Interruzione della rete - A Provo e nelle aree circostanti sono presenti diversi sistemi di fornitori importanti. Idealmente, i sistemi di fornitori devono essere inclusi nella rete PPO proposta. Selezionare la rete con tutti i sistemi che offre i migliori sconti finanziari. Specificare la rete PPO proposta. Si prega di fornire un'analisi delle disfunzioni dei fornitori utilizzando il file fornito con la RFP e di indicare per ogni fornitore se è presente nella rete proposta. Inoltre, se applicabile, si prega di specificare quale rete "wrap" si propone per i membri al di fuori della rete principale, come ad esempio i figli a carico fuori scuola, ecc.
Riprezzamento dei sinistri - Fornire un'analisi degli sconti sui sinistri medici per la rete PPO proposta, utilizzando il file Excel dei sinistri medici 2021 e 2022 incluso nella RFP e riprezzare i sinistri. Come minimo, fornire un'analisi per i seguenti aspetti sulla base del vostro repricing:
- Sconti di gruppo aggregati, suddivisi per IP / OP / Professional / Totale
- Sconti medi del book-of-business nell'area di Provo per la rete proposta
Compatibilità con il PBM - Confermare che il distretto può escludere la Rx e quali sono le eventuali spese da sostenere per farlo. Se non potete escludere la Rx, quali libertà/opzioni ha il distretto per controllare ulteriormente la spesa Rx? Ci sono dei PBM con cui non potete lavorare? Se sì, elencarli.
Attuazione - Illustrare la tempistica e le procedure necessarie per l'attuazione dei piani, sapendo che il PCSD terrà le iscrizioni aperte nel quarto trimestre per una data di entrata in vigore il 1° settembre 2023. Fornirete uno specialista dedicato all'implementazione? In caso affermativo, fornire informazioni biografiche su questa persona.
Accordi speciali - Il gruppo può prendere in considerazione accordi contrattuali diretti con un fornitore di servizi sanitari locali. Il gruppo dovrà probabilmente avere due numeri di gruppo separati, in modo che il fornitore possa determinare la differenza tra PPO e QHDHP. Inoltre, il fornitore dovrà fatturare una richiesta di rimborso alla TPA in modo che possa essere elaborata e applicata alla franchigia e al massimale di spesa dell'assicurato. Questo processo può essere accettato dalla TPA? In caso affermativo, ci sono implicazioni di cui dobbiamo essere consapevoli, come ad esempio la rendicontazione, l'amministrazione, ecc.
Materiale di iscrizione e comunicazione:
- In che misura questi materiali possono essere personalizzati per il PCSD?
- Ci sono costi aggiuntivi per l'utilizzo di questi materiali?
- Elencare i materiali di comunicazione disponibili.
- Ai finalisti verrà chiesto di fornire campioni di questi materiali.
Servizi a valore aggiunto disponibili (senza costi aggiuntivi) - Si prega di indicare le specifiche dei seguenti servizi:
- Portale online / app per i soci
- Servizi e programmi per il benessere
- EAP
- Team di supporto per la difesa dei pazienti
- Servizi di telemedicina
- Gestione dei casi
- Gestione della malattia
Report - Fornire esempi di tutti i report disponibili e la frequenza con cui vengono forniti. Il cliente ha una struttura di gruppo complessa e la reportistica dovrà essere costruita in base a tale struttura.
Elaborazione dei sinistri - Un eccellente servizio di elaborazione dei sinistri è di primaria importanza per il PCSD. Descrivete brevemente le principali capacità che distinguono la vostra azienda dalle altre. Descrivete brevemente le fasi del processo di liquidazione dei sinistri, dal ricevimento della richiesta iniziale fino all'ultimo pagamento delle prestazioni. Quale dei vostri uffici sarà responsabile dell'elaborazione delle richieste? Qual è il vostro tempo medio di evasione delle richieste? Descrivete gli attuali standard di servizio della vostra azienda per quanto riguarda i tempi di evasione delle richieste di indennizzo, l'implementazione e le garanzie di sconto con l'erogazione di denaro a rischio nel caso in cui la vostra azienda non raggiunga il livello previsto in qualsiasi area della garanzia di prestazione.
Sistema di gestione dei sinistri - Descrivete il vostro sistema di elaborazione dei sinistri, definendo chiaramente quali aspetti sono automatizzati e quali richiedono un intervento manuale. Da quanto tempo il sistema è operativo? Descrivete eventuali miglioramenti significativi previsti per i prossimi 24 mesi. In quali condizioni e da quali persone il vostro sistema automatico può essere bypassato manualmente? Tali modifiche sono soggette a revisione? Spiegate le varie funzioni di sicurezza integrate nel sistema per prevenire il pagamento fraudolento dei sinistri.
Revisioni di garanzia della qualità - Con quale frequenza eseguite revisioni di garanzia della qualità per determinare se le richieste di rimborso sono state elaborate e pagate dal vostro personale in modo tempestivo e accurato? Descrivete brevemente la natura e la portata di tali procedure di revisione. Quale percentuale di richieste di rimborso è soggetta a revisione della qualità? Quali criteri vengono utilizzati per determinare la necessità di un intervento di supervisione?
Soddisfazione dei clienti - Qual è la strategia della vostra azienda per garantire la soddisfazione dei clienti con il vostro servizio reclami e con le eventuali interfacce tra datore di lavoro e vettore (ad esempio, fornitore di iscrizioni online, ecc.)?
Servizi ai soci - Qual è l'indirizzo dell'ufficio che fornirà i servizi ai soci per il distretto? Fornire il tempo medio di attesa per le telefonate dei soci e il tempo medio di risposta alle e-mail dei soci. Fornite un numero 800 dedicato ai soci del distretto? Fornite una funzione di chat on-line per i soci? Se sì, spiegatelo. Inoltre, parlate del vostro portale per i soci e delle sue funzionalità.
Servizio clienti - Indicare l'indirizzo della sede della società. Fornire l'indirizzo dell'ufficio che avrà la responsabilità principale di fornire assistenza al PCSD. La TPA deve fornire un rappresentante dedicato al servizio clienti che fungerà da contatto quotidiano principale per il contratto e l'assistenza; si prega di elencare il nome e la qualifica di tale persona. Inoltre, si prega di elencare altri membri del team di assistenza clienti. Fornire informazioni sull'intero team di assistenza. Da quanti anni ciascuna di queste persone lavora per la vostra organizzazione? Da quanti anni lavorano in un'altra organizzazione? Il team di assistenza continua sarà assegnato anche al team di implementazione?
Servizi di surrogazione - La TPA deve fornire servizi di surrogazione. Illustrare il processo di identificazione dei sinistri che necessitano di surrogazione e il processo di monitoraggio per garantire il recupero dei fondi.
Conformità/flessibilità - Lo studio si impegna ad amministrare i piani previdenziali esattamente come descritto? In caso contrario, descrivete dettagliatamente le eventuali variazioni e le relative motivazioni.
Garanzia di onorario - Fornite una garanzia di onorario triennale per i vostri servizi di TPA.
Referenze - Elencare quattro clienti comparabili da contattare come referenze. Si prega di fornire il nome della società, l'indirizzo, il numero di telefono, il nome del contatto e la qualifica. Fornire le stesse informazioni per due clienti che hanno terminato il rapporto con il vostro studio negli ultimi due anni.
Informazioni aggiuntive - Se queste specifiche non consentono una spiegazione completa delle capacità della vostra azienda, siete pregati di fare ulteriori commenti.

Tasse proposte

La proposta deve includere i prezzi finali separatamente per i seguenti servizi:

L'amministrazione del piano comprende, a titolo esemplificativo ma non esaustivo, i seguenti aspetti:
- Elaborazione dei reclami
- Copertura fiduciaria dei sinistri
- Servizio clienti
- Carte d'identità standard
- Reporting gestionale standard
- Rendicontazione statale/federale
- Supporto per la riunione di apertura delle iscrizioni
- Versione elettronica dei libretti delle prestazioni
Revisione dell'utilizzo
Gestione dei casi di grandi dimensioni
Programmi di gestione delle malattie
Centri di eccellenza
Programma benessere
Telemedicina per la salute medica e comportamentale
Commissioni di accesso alla rete e di interfaccia (PBM e vettore Stop Loss, se applicabile)
Addebiti di documenti (ad esempio, comunicazioni dei dipendenti), se applicabile
Opzionale - COBRA

Considerazioni aggiuntive: È richiesto un compenso garantito per tre anni. Se la TPA fornisce crediti di implementazione, si prega di indicarlo nella proposta. Non è richiesta l'amministrazione dei sinistri in corso.

Linea temporale

Di seguito è riportata una cronologia degli eventi relativi a questa RFP e all'implementazione di un nuovo TPA per l'SDWDP.

Evento	Data(e)
Rilascio della RFP	28 febbraio 2023
Scadenza per le domande della RFP	07 marzo 2023
Termine ultimo per il ricevimento delle proposte (non saranno concesse proroghe)	08 marzo 2023
Selezione dei finalisti	Marzo 2023
Partner TPA e PBM selezionati	Marzo 2023
Riunioni di attuazione	Maggio 2023
Iscrizione aperta	Maggio-luglio 2023
Data di entrata in vigore	1° settembre 2023

Le proposte, compreso il questionario, devono pervenire entro e non oltre le ore 16:00 dell'08 marzo 2023. Eventuali deviazioni o omissioni dalle presenti specifiche devono essere specificamente indicate nella lettera di accompagnamento. Si presume che, in assenza di notifica, tutte le specifiche siano state trattate come richiesto. Eventuali deviazioni o omissioni da queste specifiche non segnalate nella lettera di accompagnamento possono comportare il rifiuto della proposta.