Demande de proposition Services d'administration des demandes de remboursement des régimes d'assurance maladie

27 février 2023 /
Shauna Sprunger /
Entreprises, Actualités, Avis aux contractants

Télécharger l'appel d'offres Services de gestion des demandes de remboursement des régimes d'assurance maladie

Informations générales

Objet de la demande de proposition (DP)

Le Provo City School District (PCSD) dispose actuellement d'un plan médical entièrement assuré par SelectHealth. Le district a probablement l'intention de convertir ses plans médicaux en un modèle autofinancé à partir du 1er septembre 2023.

Le PCSD utilisera les réponses à cet appel d'offres, y compris éventuellement les informations relatives à la refacturation des sinistres, pour évaluer quel fournisseur est le mieux à même de gérer ses régimes d'assurance maladie à partir de 2023.

Instructions pour l'appel d'offres

Nous vous demandons de lire l'intégralité de l'appel d'offres avant de soumettre et/ou de demander des informations supplémentaires.

USI Insurance Services est le consultant attitré de PCSD. Le principal consultant en avantages sociaux est Dave Burbidge. L'équipe comprend également Katie Wood, Practice Leader, Julia McKay, Benefit Analyst, et Kelly Purdie, Account Executive, pour les besoins de cet appel d'offres. Veuillez faire part de vos questions à Dave et Kelly. USI compilera également les résultats des propositions, de sorte que les vendeurs peuvent nous contacter si des questions se posent.

Veuillez répondre aux exigences et aux questions contenues dans cet appel d'offres de manière aussi complète que nécessaire, mais aussi succincte que possible. Sauf mention spécifique dans votre réponse, il est supposé que vous pouvez répondre à toutes les exigences du plan telles que décrites dans cet appel d'offres et les pièces jointes.

Dans vos réponses, veuillez indiquer comment vous pouvez améliorer l'expérience des districts et de leurs membres d'un point de vue financier et administratif. Accordez une attention particulière à la conception du plan médical tel qu'il est défini dans le document du plan du district et dans les SBC, car ces plans contiennent des dispositions qui devront être gérées par votre système de gestion des sinistres.

Lors de la préparation de votre réponse, veuillez suivre les instructions de la section 5 : Questionnaire/exigences de l'appel d'offres :
Chaque question doit être recopiée dans votre proposition et la réponse doit suivre immédiatement.
Si une question n'est pas claire pour vous, contactez USI pour obtenir des éclaircissements. Les réponses incomplètes peuvent entraîner la disqualification de votre proposition.
Les réponses doivent refléter votre système de paiement des demandes de remboursement au 1er septembre 2023, en indiquant tout changement prévu dans le système de paiement des demandes de remboursement.
Veuillez éviter de faire référence à d'autres documents préimprimés. Les réponses doivent être directes et complètes.

Les finalistes seront sélectionnés et invités à se présenter en personne. Des informations supplémentaires pourront être demandées aux répondants à ce moment-là. Veuillez noter que la couverture en excédent de perte et les services PBM sont commercialisés à la fois sur la base d'un forfait et sur une base séparée. Veuillez indiquer clairement les services et les tarifs en conséquence.

Les informations contenues dans le présent appel d'offres, y compris les pièces jointes, et tout autre document publié au cours de la procédure d'appel d'offres sont considérées comme confidentielles. Les fournisseurs sont tenus de protéger ces informations en conséquence. Toute violation de la confidentialité doit être immédiatement signalée à USI.

La date limite pour les propositions est le 3 mars 2023. Les propositions doivent être envoyées par voie électronique à toute l'équipe, Dave à dave.burbidge@usi.com, Kelly à Kelly.purdie@usi.com, Julia à Julia.mckay@usi.com. Les propositions ne doivent pas être envoyées directement au district. Les propositions reçues après la date limite ne seront pas prises en compte.

Contexte et objectifs

Contexte

Le Provo City School District est situé dans le nord de l'Utah, dans la région de Provo, Utah. Le district compte 22 écoles (4 écoles spécialisées, 13 écoles élémentaires, 2 collèges et 3 lycées) et 13 611 élèves. Des informations complémentaires sur le district sont disponibles sur son site web : https://www.provo.edu.

Afin d'attirer et de retenir des employés de haut niveau, le district offre un vaste ensemble d'avantages sociaux. Au cœur de ces avantages se trouvent les deux plans médicaux proposés :

Medical HSA - Plan de santé qualifié à franchise élevée
Medical PPO - Plan de santé traditionnel

En outre, le district paie 80% de la prime pour la couverture individuelle et 80% de la prime pour la couverture familiale pour les deux plans. Les employés qui ne participent pas aux examens biométriques annuels paieront une prime plus élevée. L'employeur contribue également à un compte d'épargne santé.

Inscription et éligibilité

Les employés sont éligibles au plan médical s'ils travaillent 30 heures ou plus par semaine. Les membres couverts par le plan médical du district sont les suivants :

Les salariés et leurs ayants droit
Participants à COBRA

Le recensement des membres de janvier, disponible sur demande, fait état de 800 employés inscrits. En outre, le district utilise une structure de couverture à deux niveaux.

Le recensement reflète les choix du plan médical au 1er janvier 2023.

Objectifs de l'appel d'offres

Interruption minimale de l'activité des fournisseurs
Capacité à reproduire le plus fidèlement possible les plans demandés avec un minimum d'intervention manuelle de la part de votre système de gestion des sinistres.
Stabilité des prix à long terme et stabilité financière des contrats des fournisseurs
Garantie de taux sur trois ans pour tous les frais administratifs
Capacité à travailler avec le système de gestion des médicaments choisi par le district ; le système de gestion des médicaments fait l'objet d'un marché séparé.
Garanties de performance financière et de performance des services
- Économies du réseau PPO
- Administration des sinistres / précision / efficacité.
- Service à la clientèle pour l'employeur et l'affilié
- Rapports d'utilisation et gestion des dossiers.
Engagement à alimenter 3D, l'outil de base de données sur les sinistres propre à USI, avec des rapports mensuels.

Informations et services actuels de l'ATR

Actuellement, le régime est entièrement assuré. Tous les frais administratifs sont inclus dans la prime.

Plans actuels

Le document actuel du plan, les résumés du plan et les SBC sont inclus dans cet appel d'offres.

Medical PPO - Plan de santé qualifié à franchise élevée
Medical PPO - Plan de santé essentiel

Veuillez prêter attention à la conception des régimes telle qu'elle est expliquée dans ces documents afin de vérifier la capacité de votre système de gestion des demandes de remboursement à en assurer le traitement. Sauf indication contraire, il est prévu que votre système de gestion des demandes de remboursement puisse traiter toutes les demandes sans intervention manuelle.

Questionnaire/exigences de l'appel d'offres

Rapport GeoAccess - Analyse de l'accès du fournisseur au réseau proposé. Les rapports GeoAccess doivent être exécutés en utilisant les paramètres suivants :
- 2 fournisseurs de soins primaires (PCP) dans un rayon de 10 miles
- 2 Spécialistes dans un rayon de 10 miles
- 1 hôpital de soins aigus dans un rayon de 15 miles
- Si l'accès des fournisseurs n'est pas souhaitable compte tenu de ces paramètres, veuillez indiquer les options disponibles pour améliorer l'accès des fournisseurs. Par exemple, pouvez-vous administrer des réseaux supplémentaires pour les intégrer au réseau principal ?
Perturbation du réseau - Il existe plusieurs grands systèmes de prestataires à Provo et dans les régions avoisinantes. Dans l'idéal, ces systèmes doivent être inclus dans le réseau PPO que vous proposez. Choisissez le réseau avec tous les systèmes qui offre les meilleures réductions financières. Veuillez préciser le réseau PPO que vous proposez. Veuillez fournir une analyse des perturbations au niveau des prestataires en utilisant le fichier que nous avons fourni avec l'appel d'offres et indiquez pour chaque prestataire s'il fait partie du réseau que vous proposez. En outre, le cas échéant, veuillez préciser le réseau "enveloppant" que vous proposez pour les membres qui ne font pas partie du réseau principal, comme les enfants à charge partis à l'école, etc.
Nouvelle tarification des demandes de remboursement - Veuillez fournir une analyse des remises sur les demandes de remboursement des frais médicaux pour le réseau PPO que vous proposez, en utilisant le fichier Excel des demandes de remboursement des frais médicaux pour 2021 et 2022 inclus dans l'appel d'offres, et refaire la tarification des demandes de remboursement. Au minimum, veuillez fournir une analyse des éléments suivants sur la base de votre nouvelle tarification :
- Remises globales pour les groupes, ventilées par IP / OP / Professionnel/Total
- Remises moyennes sur le carnet d'affaires dans la région de Provo pour le réseau proposé
Compatibilité PBM - Veuillez confirmer que le district peut exclure les médicaments d'ordonnance et quels frais (le cas échéant) peuvent s'appliquer pour ce faire. Si vous ne pouvez pas exclure les médicaments d'ordonnance, quelles sont les libertés/options dont dispose le district pour mieux contrôler les dépenses d'ordonnance ? Existe-t-il des prestataires de services pharmaceutiques avec lesquels vous ne pouvez pas travailler ? Dans l'affirmative, veuillez les énumérer.
Mise en œuvre - Décrivez le calendrier et les procédures nécessaires à la mise en œuvre des plans, sachant que le PCSD organisera une inscription ouverte au quatrième trimestre pour une date d'entrée en vigueur au 1er septembre 2023. Allez-vous fournir un spécialiste de la mise en œuvre ? Si oui, veuillez fournir des informations biographiques sur cette personne.
Aménagements spéciaux - Le groupe peut envisager de conclure un contrat direct avec un prestataire de soins de santé local. Le groupe devra probablement avoir deux numéros de groupe distincts afin que le fournisseur puisse déterminer la différence entre l'OPP et la PSDHQ. En outre, le prestataire facturera une demande de remboursement au TPA afin qu'elle puisse être traitée et appliquée à la franchise et au plafond de la participation aux frais du membre. Ce processus peut-il être pris en charge par le TPA ? Dans l'affirmative, y a-t-il des implications dont nous devons être conscients, telles que les rapports, l'administration, etc.
Matériel d'inscription et de communication :
- Dans quelle mesure ces supports peuvent-ils être adaptés à la PCSD ?
- Y a-t-il des frais supplémentaires pour l'utilisation de ce matériel ?
- Veuillez dresser la liste des supports de communication disponibles.
- Les finalistes devront fournir des échantillons de ces matériaux.
Services à valeur ajoutée disponibles (sans frais supplémentaires) - Veuillez préciser les spécificités des services suivants :
- Portail / application en ligne pour les membres
- Services et programmes de bien-être
- PAE
- Équipe de soutien à la défense des intérêts des patients
- Services de télémédecine
- Gestion des cas
- Gestion des maladies
Rapports - Veuillez fournir des exemples de tous les rapports disponibles et la fréquence à laquelle ils sont fournis. Le client a une structure de groupe complexe et les rapports devront être élaborés en fonction de cette structure.
Traitement des demandes d'indemnisation - L'excellence du service de traitement des demandes d'indemnisation est au cœur des préoccupations de la PCSD. Décrivez brièvement les principales capacités qui distinguent votre entreprise des autres. Décrivez brièvement les étapes du processus de traitement des demandes, depuis la réception de la demande initiale jusqu'au dernier paiement des prestations. Lequel de vos bureaux sera responsable du traitement des demandes ? Quel est votre délai moyen de traitement des demandes ? Décrivez les normes de service actuelles de votre entreprise dans les domaines du délai de traitement des demandes, de la mise en œuvre et des garanties d'escompte avec des fonds à risque à fournir si votre entreprise n'est pas à la hauteur dans l'un des domaines de la garantie de performance.
Système de traitement des demandes d'indemnisation - Décrivez votre système de traitement des demandes d'indemnisation, en définissant clairement les aspects qui sont automatisés et ceux qui nécessitent une intervention manuelle. Depuis combien de temps le système est-il opérationnel ? Décrivez les améliorations importantes prévues pour les 24 prochains mois. Dans quelles conditions et par quelles personnes votre système automatisé peut-il être contourné manuellement ? Ces dérogations font-elles l'objet d'un examen ? Expliquez les différents dispositifs de sécurité intégrés dans le système pour empêcher le paiement frauduleux des demandes d'indemnisation.
Examens d'assurance qualité - À quelle fréquence effectuez-vous des examens d'assurance qualité pour déterminer si les demandes d'indemnisation ont été traitées et payées par votre personnel dans les délais et avec exactitude ? Décrivez brièvement la nature et l'étendue de ces procédures de contrôle. Quel pourcentage des demandes fait l'objet d'un contrôle de qualité ? Quels sont les critères utilisés pour déterminer la nécessité d'une intervention du superviseur ?
Satisfaction de la clientèle - Quelle est la stratégie de votre entreprise pour garantir la satisfaction de la clientèle à l'égard de votre service d'indemnisation et de toute interface entre l'employeur et l'assureur (par exemple, le fournisseur de services d'inscription en ligne, etc.)
Services aux membres - Quelle est l'adresse du bureau qui assurera les services aux membres pour le district ? Indiquez le temps d'attente moyen pour les appels téléphoniques des membres et le délai moyen de traitement des courriels des membres. Allez-vous mettre en place un numéro 800 dédié aux membres du district ? Proposez-vous une fonction de chat en ligne pour les membres ? Si oui, veuillez expliquer. Par ailleurs, décrivez votre portail pour les membres et ses fonctionnalités.
Service des comptes clients - Indiquez l'adresse du siège social de votre entreprise. Indiquez l'adresse du bureau qui aura la responsabilité principale de fournir un service de compte au PCSD. L'APT doit désigner un représentant du service clientèle qui sera le principal interlocuteur au jour le jour pour les contrats et le service ; veuillez indiquer le nom et le titre de cette personne. Veuillez également indiquer les autres membres de l'équipe chargée de la gestion du compte. Fournissez des informations sur l'ensemble de l'équipe de service. Depuis combien d'années chacune de ces personnes travaille-t-elle pour votre organisation ? Depuis combien d'années travaillent-elles dans une organisation apparentée ? L'équipe de service permanente sera-t-elle également affectée à l'équipe de mise en œuvre ?
Services de subrogation - L'ATR doit fournir des services de subrogation. Veuillez expliquer votre processus d'identification des demandes nécessitant une subrogation et votre processus de suivi pour garantir le recouvrement des fonds.
Conformité/flexibilité - Votre entreprise accepte-t-elle d'administrer les plans de prévoyance exactement comme ils sont décrits ? Si ce n'est pas le cas, décrivez en détail les variations éventuelles et leurs raisons.
Garantie d'honoraires - Veuillez fournir une garantie d'honoraires de trois ans pour vos services d'APT.
Références - Indiquez quatre clients comparables à contacter en tant que références. Veuillez indiquer le nom de l'entreprise, son adresse, son numéro de téléphone, le nom de la personne à contacter et son titre. Fournissez les mêmes informations pour deux clients qui ont quitté votre entreprise au cours des deux dernières années.
Informations complémentaires - Si le présent cahier des charges ne permet pas d'expliquer pleinement les capacités de votre entreprise, veuillez formuler des commentaires supplémentaires.

Redevances proposées

La proposition doit inclure le prix définitif des honoraires séparément pour les éléments suivants :

Administration du régime, y compris, mais sans s'y limiter :
- Traitement des demandes
- Réclamations Couverture fiduciaire
- Service clientèle
- Cartes d'identité standard
- Rapports de gestion standard
- Rapports nationaux/fédéraux
- Soutien à la réunion sur l'inscription ouverte
- Version électronique des brochures sur les prestations
Examen de l'utilisation
Gestion des grands dossiers
Programmes de gestion des maladies
Centres d'excellence
Programme de bien-être
Télémédecine pour la santé médicale et comportementale
Frais d'accès au réseau et d'interface (PBM et transporteur en excédent de pertes, le cas échéant)
Frais de documents (par exemple, communications des employés), le cas échéant
Facultatif - COBRA

Autres considérations : Une garantie de redevance de trois ans est requise. Si l'APT fournit des crédits de mise en œuvre, veuillez l'indiquer dans la proposition. L'administration des sinistres en cours d'exécution ne sera pas nécessaire.

Chronologie

Vous trouverez ci-dessous un calendrier des événements relatifs à cet appel d'offres et à la mise en œuvre d'un nouvel ATR pour le SDWDP.

Événement	Date(s)
Publication de l'appel d'offres	28 février 2023
Date limite pour les questions relatives à l'appel d'offres	07 mars 2023
Date limite de réception des propositions (aucune prolongation ne sera accordée)	08 mars 2023
Sélection des finalistes	mars 2023
Sélection des partenaires TPA et PBM	mars 2023
Réunions de mise en œuvre	mai 2023
Inscription ouverte	Mai-juillet 2023
Date d'entrée en vigueur	1er septembre 2023

Les propositions, y compris le questionnaire, doivent être reçues au plus tard le 8 mars 2023 à 16 heures. Toute divergence ou omission par rapport à ces spécifications doit être spécifiquement mentionnée dans votre lettre d'accompagnement. En l'absence de notification, il est supposé que toutes les spécifications ont été prises en compte comme demandé. Toute divergence ou omission par rapport à ces spécifications qui ne serait pas mentionnée dans votre lettre d'accompagnement pourrait entraîner le rejet de votre proposition.