Solicitud de Propuesta Servicios de Administración de Reclamaciones del Plan Médico

• Descargar la solicitud de propuesta Servicios de administración de reclamaciones del plan médico

Información general

Objeto de la solicitud de propuestas (RFP)

El distrito escolar de la ciudad de Provo (PCSD) cuenta actualmente con un plan médico totalmente asegurado a través de SelectHealth. Es probable que el distrito tenga la intención de convertir sus planes médicos a un modelo autofinanciado a partir del 1 de septiembre de 2023. 

PCSD utilizará las respuestas a esta RFP, incluyendo potencialmente la información sobre el reprecio de las reclamaciones, para evaluar qué proveedor es el mejor para administrar sus planes médicos a partir de 2023.

Instrucciones para la RFP

Le rogamos que lea todo el documento de solicitud de propuestas antes de enviar y/o solicitar información adicional.

USI Insurance Services es el consultor nombrado de registro para PCSD. El consultor principal de prestaciones es Dave Burbidge. También forman parte del equipo Katie Wood, Líder de práctica, Julia McKay, Analista de prestaciones, y Kelly Purdie, Ejecutiva de cuentas, a efectos de esta RFP. Por favor, comparta cualquier pregunta con Dave y Kelly. USI también recopilará los resultados de la propuesta, por lo que los vendedores pueden ponerse en contacto si surge alguna pregunta.

Por favor, responda a los requisitos y preguntas contenidos en esta RFP tan detalladamente como sea necesario, pero tan sucintamente como sea posible. A menos que se mencione específicamente en su respuesta, se asume que puede cumplir todos los requisitos del plan tal y como se describen en esta RFP y en los anexos.

En sus respuestas, señale cómo puede mejorar financiera y administrativamente tanto la experiencia de los distritos como la de sus afiliados. Preste especial atención a los diseños del plan médico, tal y como se definen en el documento del plan del distrito y en los SBC, ya que dichos planes contienen disposiciones del plan que deberán ser gestionadas por su sistema de reclamaciones.

• Cuando prepare su respuesta, siga estas instrucciones para la Sección 5: Cuestionario/Requisitos de la RFP:
• Cada pregunta debe volver a escribirse en su propuesta con la respuesta inmediatamente a continuación. 
• Si alguna pregunta no le resulta clara, póngase en contacto con USI para que se la aclare. Las respuestas incompletas pueden dar lugar a la descalificación de su propuesta.
• Las respuestas deben reflejar su sistema de pago de reclamaciones a partir del 1 de septiembre de 2023, indicando cualquier cambio previsto en el sistema de pago de reclamaciones.
• Por favor, evite hacer referencias a otro material preimpreso. Las respuestas deben responder a cada pregunta de forma directa y exhaustiva.

Se seleccionará a los finalistas y se les pedirá que se presenten en persona. En ese momento se podrá solicitar información adicional a los candidatos. Tenga en cuenta que la cobertura stop loss y los servicios PBM se comercializan tanto en paquete como por separado. Por favor, marque claramente los servicios y tarifas en consecuencia.

La información contenida en esta solicitud de propuestas, incluidos los anexos, y cualquier material posterior publicado durante el proceso de solicitud de propuestas se considera confidencial. Se espera que los vendedores protejan esta información en consecuencia. Cualquier violación de la confidencialidad deberá comunicarse inmediatamente a USI.

La fecha límite para las propuestas es el 3 de marzo de 2023. Las propuestas deben enviarse electrónicamente a todo el equipo, Dave a dave.burbidge@usi.com, Kelly a Kelly.purdie@usi.com, Julia a Julia.mckay@usi.com. Las propuestas no deben enviarse directamente al distrito. No se tendrán en cuenta las propuestas recibidas fuera de plazo.

Antecedentes y objetivos

Antecedentes

El distrito escolar de la ciudad de Provo reside en el norte de Utah, en la zona de Provo, Utah. El distrito cuenta con 22 escuelas en total (4 escuelas especializadas, 13 escuelas primarias, 2 escuelas medias y 3 escuelas secundarias) y 13.611 alumnos. Puede encontrar información adicional sobre el distrito en su página web: https://www.provo.edu.

Para atraer y retener a empleados de alto calibre, el distrito ofrece un amplio paquete de prestaciones para empleados. En el centro de estos beneficios se encuentran las dos ofertas de planes médicos:

• HSA médica - Plan de salud con deducible alto cualificado
• Medical PPO - Plan de salud tradicional

Además, el distrito paga 80% de la prima para la cobertura individual y 80% de la prima para la cobertura familiar para ambos planes. Los empleados que no participen en los exámenes biométricos anuales pagarán una prima más elevada. El empleador también contribuye a una cuenta de ahorro para la salud.

Inscripción y elegibilidad

Los empleados pueden acogerse al plan médico si trabajan 30 horas semanales o más. Los miembros cubiertos por el plan médico del distrito son:

• Empleados y sus dependientes elegibles
• Participantes en COBRA

Según el censo de afiliados de enero, disponible previa solicitud, hay 800 empleados afiliados. Además, el distrito utiliza una estructura de cobertura de dos niveles.

El censo refleja las elecciones del plan médico a partir del 1 de enero de 2023

Objetivos de la RFP

1. Interrupción mínima del proveedor
2. Capacidad para duplicar los diseños de planes solicitados lo más fielmente posible con la mínima intervención manual requerida por su sistema de reclamaciones.
3. Estabilidad de precios a largo plazo y estabilidad financiera de los contratos con proveedores
4. Tarifa garantizada durante tres años para todas las tasas administrativas
5. Capacidad para trabajar con el PBM elegido por el distrito; el PBM se comercializa por separado.
6. Rendimiento financiero y garantías de servicio
   • Ahorro de la red PPO
   • Administración de siniestros / precisión / eficacia.
   • Atención al empresario y al afiliado
   • Informes de utilización y gestión de casos.
7. Compromiso de introducir los siniestros en 3D, la herramienta de base de datos de siniestros propiedad de USI - se requieren informes mensuales.

Información y servicios actuales del TPA

Actualmente, el plan está totalmente asegurado. Todos los gastos administrativos están incluidos en su prima.

Diseños de planes actuales

El documento actual del plan, los resúmenes del plan y los SBC se incluyen con esta solicitud de propuestas.

• Medical PPO - Plan de salud con deducible alto cualificado
• PPO médico - Plan de salud esencial

Por favor, preste atención a los diseños del plan tal y como se explican en estos documentos para asegurarse de la capacidad de su sistema de reclamaciones para gestionar la tramitación. A menos que se especifique lo contrario, se prevé que su sistema de reclamaciones pueda gestionar la tramitación de todas las reclamaciones sin intervención manual.

Cuestionario/Requisitos de la RFP

1. Informe GeoAccess - Análisis del acceso de proveedores a su red propuesta. Los informes GeoAccess deben ejecutarse utilizando los siguientes parámetros:
   • 2 proveedores de atención primaria (PCP) en un radio de 10 millas
   • 2 Especialistas en un radio de 10 millas
   • 1 hospital de cuidados agudos en un radio de 15 millas
   • Si el acceso de los proveedores no es deseable teniendo en cuenta estos parámetros, indique las opciones disponibles para mejorar el acceso de los proveedores. Por ejemplo, ¿puede administrar redes adicionales para que queden "envueltas" en la red principal?
2. Interrupción de la red - Existen varios sistemas de proveedores importantes en Provo y sus alrededores. Lo ideal es que los sistemas de proveedores estén incluidos en su red PPO propuesta. Seleccione la red con todos los sistemas que ofrezca los mejores descuentos financieros. Especifique qué red PPO propone. Por favor, proporcione un análisis de desorganización de proveedores utilizando el archivo que proporcionamos con la RFP y designe por proveedor si están en su red propuesta. Además, si procede, especifique qué red "envolvente" propone para los afiliados fuera de la red principal, como, por ejemplo, hijos dependientes que estén fuera en la escuela, etc.
3. Revalorización de siniestros - Proporcione un análisis de descuento de siniestros médicos para su red PPO propuesta utilizando el archivo Excel de siniestros médicos de 2021 y 2022 incluido en la RFP y revalorice los siniestros. Como mínimo, proporcione un análisis para lo siguiente basado en su retarificación:
   • Descuentos de grupo agregados, desglosados por IP / OP / Profesional/Total
   • Descuentos medios en el libro de negocios en la zona de Provo para su red propuesta
4. Compatibilidad con PBM - Confirme si el distrito puede excluir los medicamentos de venta con receta y, en su caso, qué tarifas se aplican por ello. Si no se pueden excluir los medicamentos de venta con receta, ¿qué libertades/opciones tiene el distrito para controlar mejor el gasto en medicamentos de venta con receta? ¿Hay algún PBM con el que no pueda trabajar? En caso afirmativo, enumere.
5. Implementación - Describa el calendario / los procedimientos necesarios para implementar los planes sabiendo que el PCSD celebrará la inscripción abierta en el cuarto trimestre para una fecha de entrada en vigor del 1 de septiembre de 2023. ¿Proporcionará un especialista dedicado a la implementación? En caso afirmativo, facilite información biográfica sobre esta persona.
6. Acuerdos especiales - El grupo puede considerar acuerdos de contratación directa con un proveedor sanitario local. Es probable que el grupo tenga que establecer dos números de grupo distintos para que el proveedor pueda determinar la diferencia entre la PPO y la QHDHP. Además, el proveedor facturará una reclamación al TPA para que pueda ser procesada y aplicada al deducible y al desembolso máximo del afiliado. ¿Puede el TPA adaptarse a este proceso? En caso afirmativo, ¿hay alguna implicación que debamos tener en cuenta, como la presentación de informes, la administración, etc.?
7. Materiales de inscripción y comunicación:
   • ¿En qué medida pueden adaptarse estos materiales al PCSD?
   • ¿Existe algún cargo adicional por el uso de estos materiales?
   • Enumere los materiales de comunicación disponibles.
   • Se pedirá a los finalistas que proporcionen muestras de estos materiales.
8. Servicios de valor añadido disponibles (sin coste adicional) - Por favor, describa los detalles específicos de los siguientes:
   • Portal en línea / app para los afiliados
   • Servicios / programas de bienestar
   • EAP
   • Equipo de apoyo a la defensa del paciente
   • Servicios de telemedicina
   • Gestión de casos
   • Gestión de enfermedades
9. Informes - Por favor, facilite muestras de todos los informes disponibles y la frecuencia con la que se facilitan. El cliente tiene una estructura de grupo compleja y será necesario elaborar informes que se ajusten a dicha estructura. 
10. Tramitación de siniestros - Un servicio excelente de tramitación de siniestros es una preocupación primordial para PCSD. Describa brevemente las principales capacidades que distinguen a su empresa de las demás. Describa brevemente los pasos del proceso de adjudicación de reclamaciones desde la recepción de la reclamación inicial hasta el último pago de prestaciones. ¿Cuál de sus oficinas se encargará de tramitar las solicitudes? ¿Cuál es su periodo medio de tramitación de siniestros? Resuma los estándares de servicio actuales de su empresa en las áreas de tiempo de respuesta de las reclamaciones, ejecución y garantías de descuento con dinero a riesgo que se proporcionará si su empresa no rinde al nivel en cualquier área de la garantía de ejecución.
11. Sistema de reclamaciones - Describa su sistema de tramitación de reclamaciones, definiendo claramente qué aspectos están automatizados y cuáles requieren intervención manual. ¿Desde cuándo está operativo el sistema? Describa cualquier mejora significativa prevista para los próximos 24 meses. ¿En qué condiciones y por parte de qué personas puede anularse manualmente su sistema automatizado? ¿Se revisan dichas anulaciones? Explique las distintas funciones de seguridad integradas en el sistema para evitar el pago fraudulento de siniestros. 
12. Revisiones de garantía de calidad - ¿Con qué frecuencia realiza revisiones de garantía de calidad para determinar si las reclamaciones fueron procesadas y pagadas por su personal de forma puntual y precisa? Describa brevemente la naturaleza y el alcance de dichos procedimientos de revisión. ¿Qué porcentaje de reclamaciones está sujeto a revisión de calidad? ¿Qué criterios se utilizan para determinar la necesidad de intervención de un supervisor?
13. Satisfacción del cliente - ¿Cuál es la estrategia de su empresa para garantizar la satisfacción del cliente con su servicio de reclamaciones y cualquier interfaz empleador/transportista que pueda producirse (es decir, proveedor de inscripción en línea, etc.)?
14. Servicios a los socios - ¿Cuál es la dirección de la oficina que prestará servicios a los socios del distrito? Facilite el tiempo medio de espera de las llamadas telefónicas de los socios y el tiempo medio de respuesta de los correos electrónicos de los socios. ¿Proporcionará un número 800 exclusivo para los socios del distrito? ¿Proporcionará una función de chat en línea para los socios? En caso afirmativo, explíquelo. Además, hable de su portal para socios y su funcionalidad.
15. Servicio de cuentas de clientes - Facilite la dirección de la oficina principal de su empresa. Proporcione la dirección de la oficina que tendrá la responsabilidad principal de proporcionar el servicio de cuenta al PCSD. El TPA debe proporcionar un representante de servicio al cliente dedicado que servirá como contacto diario principal para el contrato y el servicio; por favor, indique el nombre y el cargo de esa persona. Además, enumere los miembros adicionales del equipo de servicio de cuentas. Proporcione información sobre los antecedentes de todo el equipo de servicio. ¿Cuántos años lleva cada uno de estos individuos en su organización? ¿Cuántos años con alguna organización relacionada? ¿Se asignará también el equipo de servicio continuo al equipo de implementación?
16. Servicios de subrogación - La TPA debe proporcionar servicios de subrogación. Por favor, explique su proceso de identificación de los siniestros que necesitan subrogación y su proceso de supervisión para garantizar que se logra la recuperación de los fondos.
17. Cumplimiento/Flexibilidad - ¿Se compromete su empresa a administrar los planes de prestaciones exactamente como se describen? Si no es así, describa detalladamente cualquier variación y las razones de la misma.
18. Garantía de honorarios - Proporcione una garantía de honorarios de tres años para sus servicios de TPA.
19. Referencias - Enumere cuatro clientes comparables con los que pueda ponerse en contacto como referencias. Indique el nombre de la empresa, la dirección, el número de teléfono, el nombre y el cargo de la persona de contacto. Proporcione la misma información para dos clientes que hayan prescindido de su empresa en los últimos dos años.
20. Información adicional - Si estas especificaciones no permiten una explicación completa de las capacidades de su empresa, haga comentarios adicionales.

Tasas propuestas

La propuesta debe incluir el precio final de los honorarios por separado para lo siguiente:

•  Administración del plan, incluyendo pero no limitado a:
  • Tramitación de siniestros
  • Reclamaciones Cobertura fiduciaria
  • Atención al cliente
  • Tarjetas de identidad estándar
  • Informes estándar de gestión
  • Informes estatales/federales
  • Apoyo a las reuniones de inscripción abierta
  • Versión electrónica de los folletos de prestaciones
• Revisión de la utilización
• Gestión de grandes casos
• Programas de gestión de enfermedades
• Centros de excelencia
• Programa de bienestar
• Telemedicina para la salud médica y conductual
• Acceso a la red y tasas de interfaz (PBM y compañía de Stop Loss, si procede)
• Gastos de documentación (por ejemplo, comunicaciones de los empleados), si procede
• Opcional - COBRA

Consideraciones adicionales: Se requiere una cuota garantizada de tres años. Si el TPA proporciona algún crédito de implementación, indíquelo en la propuesta. No se requerirá la administración de siniestros de rodaje.

Cronología

A continuación se presenta una cronología de los acontecimientos relacionados con esta solicitud de propuestas y la implantación de un nuevo TPA para el SDWDP.

Las propuestas, incluido el cuestionario, deberán recibirse antes de las 16.00 horas del 08 de marzo de 2023. Cualquier desviación u omisión de estas especificaciones deberá ser tratada específicamente en su carta de presentación. Se asume que si no se notifica, todas las especificaciones han sido tratadas según lo solicitado. Cualquier desviación u omisión de estas especificaciones que no se señale en su carta de presentación podrá dar lugar al rechazo de su propuesta.

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