Angebotsanfrage für die Verwaltung von Ansprüchen aus medizinischen Leistungen

27. Februar 2023 /
Shauna Sprunger /
Business, Nachrichten, Hinweis für Auftragnehmer

Download der Angebotsanfrage für die Verwaltung von Ansprüchen im Rahmen der Krankenversicherung

Allgemeine Informationen

Zweck der Aufforderung zur Einreichung von Vorschlägen (RFP)

Der Provo City School District (PCSD) hat derzeit einen voll versicherten medizinischen Plan über SelectHealth. Der Bezirk beabsichtigt wahrscheinlich, seine Krankenversicherungspläne ab dem 1. September 2023 auf ein selbstfinanziertes Modell umzustellen.

PCSD wird die Antworten auf diese Ausschreibung, möglicherweise einschließlich der Informationen über die Neufestsetzung der Versicherungsprämien, nutzen, um zu bewerten, welcher Anbieter am besten geeignet ist, um seine medizinischen Pläne ab 2023 zu verwalten.

RFP-Anweisungen

Wir bitten Sie, das gesamte RFP-Dokument zu lesen, bevor Sie zusätzliche Informationen einreichen und/oder anfordern.

USI Insurance Services ist der benannte Berater des PCSD. Der leitende Leistungsberater ist Dave Burbidge. Zum Team gehören auch Katie Wood, Practice Leader, Julia McKay, Benefit Analyst, und Kelly Purdie, Account Executive, für die Zwecke dieser Ausschreibung. Bitte wenden Sie sich bei Fragen an Dave und Kelly. Die USI wird auch die Ergebnisse der Ausschreibung zusammenstellen, so dass sich die Anbieter bei Fragen an sie wenden können.

Bitte beantworten Sie die in dieser Ausschreibung enthaltenen Anforderungen und Fragen so ausführlich wie nötig, aber so knapp wie möglich. Sofern Sie in Ihrer Antwort nicht ausdrücklich darauf hinweisen, wird davon ausgegangen, dass Sie alle Anforderungen des Plans, wie sie in dieser Ausschreibung und den Anhängen dargelegt sind, erfüllen können.

Zeigen Sie bitte in Ihren Antworten auf, wie Sie die Erfahrungen der Distrikte und ihrer Mitglieder in finanzieller und administrativer Hinsicht verbessern können. Achten Sie besonders auf die Plangestaltung des medizinischen Plans, wie er im Plan-Dokument und in den SBCs des Distrikts definiert ist, da diese Pläne Planbestimmungen enthalten, die von Ihrem Schadenssystem bearbeitet werden müssen.

Bitte beachten Sie bei der Vorbereitung Ihrer Antwort die folgenden Hinweise zu Abschnitt 5: RFP-Fragebogen/Anforderungen:
Jede Frage sollte in Ihrem Vorschlag abgetippt werden, wobei die Antwort unmittelbar darauf folgt.
Sollte Ihnen eine Frage unklar sein, wenden Sie sich bitte an die USI, um sie zu klären. Unvollständige Antworten können dazu führen, dass Ihr Vorschlag disqualifiziert wird.
Die Antworten sollten Ihr Forderungszahlungssystem ab dem 1. September 2023 widerspiegeln, wobei alle voraussichtlichen Änderungen des Forderungszahlungssystems anzugeben sind.
Bitte vermeiden Sie Verweise auf anderes vorgedrucktes Material. Die Antworten sollten jede Frage direkt und ausführlich beantworten.

Die Finalisten werden ausgewählt und aufgefordert, sich persönlich vorzustellen. Zu diesem Zeitpunkt können zusätzliche Informationen von den Bewerbern angefordert werden. Bitte beachten Sie, dass die Stop-Loss-Deckung und die PBM-Dienste sowohl als Paket als auch separat angeboten werden. Bitte kennzeichnen Sie die Leistungen und Tarife entsprechend deutlich.

Die in dieser Ausschreibung enthaltenen Informationen, einschließlich der Anhänge, sowie alle im Laufe des Ausschreibungsverfahrens freigegebenen Unterlagen werden als vertraulich betrachtet. Von den Bietern wird erwartet, dass sie diese Informationen entsprechend schützen. Jede Verletzung der Vertraulichkeit sollte der USI unverzüglich mitgeteilt werden.

Einsendeschluss für Vorschläge ist der 3. März 2023. Die Vorschläge sollten elektronisch an das gesamte Team geschickt werden: Dave unter dave.burbidge@usi.com, Kelly unter Kelly.purdie@usi.com, Julia unter Julia.mckay@usi.com. Die Vorschläge sollten nicht direkt an den Distrikt geschickt werden. Vorschläge, die nach Ablauf der Frist eingehen, werden nicht berücksichtigt.

Hintergrund und Zielsetzung

Hintergrund

Der Provo City School District liegt im Norden Utahs, in der Region Provo, Utah. Der Bezirk hat insgesamt 22 Schulen (4 Spezialschulen, 13 Grundschulen, 2 Mittelschulen und 3 Oberschulen) und 13.611 Schüler. Weitere Informationen über den Bezirk finden Sie auf seiner Website: https://www.provo.edu.

Um hochqualifizierte Mitarbeiter zu gewinnen und zu halten, bietet der Bezirk ein umfangreiches Paket an Sozialleistungen an. Das Herzstück dieser Leistungen sind die beiden Krankenversicherungstarife:

Medizinischer HSA - Qualifizierter Gesundheitsplan mit hoher Selbstbeteiligung
Medical PPO - Traditioneller Gesundheitsplan

Zusätzlich zahlt der Bezirk 80% der Prämie für die Einzelversicherung und 80% der Prämie für die Familienversicherung für beide Pläne. Mitarbeiter, die nicht an den jährlichen biometrischen Untersuchungen teilnehmen, zahlen einen höheren Beitrag. Der Arbeitgeber zahlt auch in ein Gesundheitssparkonto ein.

Einschreibung & Förderungswürdigkeit

Arbeitnehmer haben Anspruch auf den Gesundheitsplan, wenn sie mindestens 30 Stunden pro Woche arbeiten. Versicherte Mitglieder im Rahmen des medizinischen Plans des Distrikts sind:

Arbeitnehmer und ihre anspruchsberechtigten Familienangehörigen
COBRA-Teilnehmer

Nach der Mitgliederzählung vom Januar, die auf Anfrage erhältlich ist, sind 800 Mitarbeiter eingeschrieben. Darüber hinaus verwendet der Distrikt eine zweistufige Versicherungsstruktur.

Die Zählung spiegelt die Wahl der Krankenversicherung ab dem 1. Januar 2023 wider.

RFP-Ziele

Minimale Störung der Anbieter
Die Fähigkeit, die angeforderten Planentwürfe so genau wie möglich zu duplizieren, mit minimalen manuellen Eingriffen, die von Ihrem Schadensystem verlangt werden
Langfristige Preisstabilität und finanzielle Stabilität der Anbieterverträge
Dreijährige Tarifgarantie für alle Verwaltungsgebühren
Möglichkeit der Zusammenarbeit mit dem vom Distrikt gewählten PBM; PBM wird separat vermarktet.
Finanzielle Leistungsfähigkeit und Garantien für die Erbringung von Dienstleistungen
- Einsparungen im PPO-Netz
- Schadensverwaltung / Genauigkeit / Effizienz.
- Kundenservice für den Arbeitgeber und das Mitglied
- Berichterstattung über die Inanspruchnahme und Fallmanagement.
Verpflichtung zur Einspeisung von Ansprüchen in 3D, das USI-eigene Datenbankprogramm für Ansprüche - monatliche Berichterstattung erforderlich.

Aktuelle TPA-Informationen und -Dienstleistungen

Derzeit ist der Plan voll versichert. Alle Verwaltungsgebühren sind in der Prämie enthalten.

Aktuelle Planentwürfe

Das aktuelle Plandokument, die Planzusammenfassungen und die SBCs sind dieser Ausschreibung beigefügt.

Medical PPO - Qualifizierter Gesundheitsplan mit hoher Selbstbeteiligung
Medizinischer PPO - Essential Health Plan

Bitte beachten Sie die in diesen Dokumenten erläuterten Planauslegungen, um sicherzustellen, dass Ihr Schadensystem in der Lage ist, die Bearbeitung zu übernehmen. Sofern nicht anders angegeben, wird davon ausgegangen, dass Ihr Schadensystem die Bearbeitung aller Ansprüche ohne manuelle Eingriffe bewältigen kann.

RFP Fragebogen/Anforderungen

GeoAccess Report - Analyse des Providerzugangs für Ihr vorgeschlagenes Netzwerk. Die GeoAccess-Berichte sollten mit den folgenden Parametern ausgeführt werden:
- 2 Primärversorger (PCPs) im Umkreis von 10 Meilen
- 2 Fachärzte innerhalb von 10 Meilen
- 1 Akutkrankenhaus innerhalb von 15 Meilen
- Wenn der Zugang für Anbieter angesichts dieser Parameter nicht erwünscht ist, geben Sie bitte an, welche Möglichkeiten bestehen, um den Zugang für Anbieter zu verbessern. Können Sie zum Beispiel zusätzliche Netze verwalten, die in das Hauptnetz "eingewickelt" werden?
Unterbrechung des Netzes - In Provo und Umgebung gibt es mehrere große Versorgungssysteme. Im Idealfall müssen alle Anbieter in das von Ihnen vorgeschlagene PPO-Netz aufgenommen werden. Wählen Sie das Netz mit allen Systemen, das die besten finanziellen Rabatte bietet. Bitte geben Sie an, welches PPO-Netz Sie vorschlagen. Legen Sie bitte eine Analyse der Versorgungsunterbrechung anhand der Datei vor, die wir mit der Ausschreibung zur Verfügung gestellt haben, und geben Sie für jeden Anbieter an, ob er in dem von Ihnen vorgeschlagenen Netz vertreten ist. Falls zutreffend, geben Sie bitte auch an, welches "Wrap"-Netz Sie für Mitglieder außerhalb des Hauptnetzes vorschlagen, z. B. für unterhaltsberechtigte Kinder, die zur Schule gehen, usw.
Neupreiskalkulation von Ansprüchen - Bitte erstellen Sie eine Analyse der Rabatte für medizinische Ansprüche für das von Ihnen vorgeschlagene PPO-Netz unter Verwendung der in der Ausschreibung enthaltenen Excel-Datei für medizinische Ansprüche für die Jahre 2021 und 2022 und kalkulieren Sie die Ansprüche neu. Legen Sie mindestens eine Analyse für die folgenden Punkte auf der Grundlage Ihrer Neupreisgestaltung vor:
- Aggregierte Gruppenrabatte, aufgeschlüsselt nach IP / OP / Professional/Total
- Durchschnittliche Book-of-Business-Rabatte in der Region Provo für Ihr vorgeschlagenes Netz
PBM-Kompatibilität - Bitte bestätigen Sie, dass der Distrikt Rx ausgliedern kann und welche Gebühren (wenn überhaupt) dafür anfallen. Wenn Sie Rx nicht ausgliedern können, welche Freiheiten/Optionen hat der Distrikt für eine weitere Kontrolle der Rx-Ausgaben? Gibt es PBMs, mit denen Sie nicht zusammenarbeiten können? Wenn ja, bitte auflisten.
Umsetzung - Skizzieren Sie den Zeitplan / die Verfahren, die für die Umsetzung der Pläne erforderlich sind, wobei Sie wissen, dass der PCSD im vierten Quartal eine offene Registrierung für den 1. September 2023 durchführen wird. Werden Sie einen speziellen Implementierungsspezialisten bereitstellen? Wenn ja, geben Sie bitte biografische Informationen zu dieser Person an.
Besondere Vorkehrungen - Die Gruppe kann direkte Vertragsvereinbarungen mit einem örtlichen Gesundheitsdienstleister in Betracht ziehen. Die Gruppe wird wahrscheinlich zwei getrennte Gruppennummern einrichten müssen, damit der Leistungserbringer den Unterschied zwischen dem PPO und dem QHDHP feststellen kann. Darüber hinaus wird der Leistungserbringer dem TPA eine Forderung in Rechnung stellen, damit diese bearbeitet und auf den Selbstbehalt und den maximalen Selbstbehalt des Mitglieds angerechnet werden kann. Kann dieser Prozess von der TPA übernommen werden? Wenn ja, gibt es irgendwelche Auswirkungen, die wir beachten müssen, z. B. in Bezug auf Berichterstattung, Verwaltung usw.
Einschreibungs- und Kommunikationsmaterialien:
- Inwieweit können diese Materialien für PCSD angepasst werden?
- Fallen für die Nutzung dieser Materialien zusätzliche Kosten an?
- Bitte führen Sie die verfügbaren Kommunikationsmittel auf.
- Die Finalisten werden gebeten, Muster dieser Materialien vorzulegen.
Verfügbare Mehrwertdienste (ohne zusätzliche Kosten) - Bitte geben Sie Einzelheiten zu den folgenden Punkten an:
- Online-Portal / App für Mitglieder
- Wellness-Dienste/Programme
- EAP
- Team zur Unterstützung der Patientenfürsprache
- Telemedizinische Dienste
- Fall-Management
- Krankheitsmanagement
Berichte - Bitte geben Sie Beispiele für alle verfügbaren Berichte und die Häufigkeit, mit der sie bereitgestellt werden. Der Kunde hat eine komplexe Konzernstruktur, und die Berichterstattung muss an diese Struktur angepasst werden.
Schadenbearbeitung - Hervorragender Service bei der Schadenbearbeitung ist für PCSD von größter Bedeutung. Beschreiben Sie kurz die wichtigsten Fähigkeiten, die Ihr Unternehmen von anderen unterscheiden. Skizzieren Sie kurz die einzelnen Schritte der Antragsbearbeitung vom Eingang des ersten Antrags bis zur letzten Leistungszahlung. Welches Ihrer Büros wird für die Bearbeitung der Anträge zuständig sein? Wie lange dauert die Bearbeitung von Ansprüchen im Durchschnitt? Skizzieren Sie die aktuellen Servicestandards Ihres Unternehmens in den Bereichen Bearbeitungszeit, Umsetzung und Rabattgarantien mit Risikogeld, das zur Verfügung gestellt wird, wenn Ihr Unternehmen in einem Bereich der Leistungsgarantie nicht das Niveau erreicht.
Antragssystem - Beschreiben Sie Ihr Antragsbearbeitungssystem und legen Sie klar fest, welche Aspekte automatisiert sind und welche manuelle Eingriffe erfordern. Wie lange ist das System bereits in Betrieb? Beschreiben Sie alle wesentlichen Erweiterungen, die in den nächsten 24 Monaten geplant sind. Unter welchen Bedingungen und von welchen Personen kann Ihr automatisiertes System manuell außer Kraft gesetzt werden? Werden solche Eingriffe überprüft? Erläutern Sie die verschiedenen Sicherheitsmerkmale, die in das System eingebaut sind, um betrügerische Zahlungen von Ansprüchen zu verhindern.
Qualitätssicherungskontrollen - Wie oft führen Sie Qualitätssicherungskontrollen durch, um festzustellen, ob die Anträge von Ihrem Personal rechtzeitig und korrekt bearbeitet und bezahlt wurden? Beschreiben Sie kurz die Art und den Umfang solcher Überprüfungsverfahren. Wie viel Prozent der Anträge werden einer Qualitätsprüfung unterzogen? Nach welchen Kriterien wird entschieden, ob ein Eingreifen der Aufsichtsbehörde erforderlich ist?
Kundenzufriedenheit - Welche Strategie verfolgt Ihr Unternehmen, um die Kundenzufriedenheit mit Ihrem Schadenservice und etwaigen Schnittstellen zwischen Arbeitgebern und Trägern (z. B. Anbieter von Online-Anmeldungen usw.) zu gewährleisten?
Mitgliederbetreuung - Wie lautet die Adresse des Büros, das die Mitgliederbetreuung für den Distrikt übernimmt? Geben Sie die durchschnittliche Wartezeit für Telefonanrufe von Mitgliedern und die durchschnittliche Bearbeitungszeit für E-Mails von Mitgliedern an. Werden Sie eine spezielle 800er-Nummer für die Mitglieder des Distrikts bereitstellen? Bieten Sie eine Online-Chat-Funktion für Mitglieder an? Wenn ja, bitte erläutern. Erläutern Sie außerdem Ihr Mitgliederportal und dessen Funktionalität.
Client Account Service - Geben Sie die Adresse des Hauptsitzes Ihres Unternehmens an. Geben Sie die Adresse des Büros an, das in erster Linie für die Kundenbetreuung des PCSD zuständig sein wird. Die TPA muss einen speziellen Kundenbetreuer benennen, der als Hauptansprechpartner für den Vertrag und die Kundenbetreuung fungiert; bitte geben Sie den Namen und den Titel dieser Person an. Führen Sie bitte auch weitere Mitglieder des Kundendienstteams auf. Geben Sie Hintergrundinformationen über das gesamte Serviceteam an. Seit wie vielen Jahren arbeitet jede dieser Personen für Ihr Unternehmen? Wie viele Jahre arbeiten sie für ein anderes Unternehmen? Wird das laufende Serviceteam auch dem Implementierungsteam zugewiesen?
Subrogation Services - TPA muss Subrogation Services anbieten. Erläutern Sie bitte Ihr Verfahren zur Identifizierung von Forderungen, die einen Forderungsübergang erfordern, und Ihr Überwachungsverfahren, um sicherzustellen, dass die Gelder eingezogen werden.
Compliance/Flexibilität - Verpflichtet sich Ihr Unternehmen, die Leistungspläne genau wie beschrieben zu verwalten? Falls nicht, beschreiben Sie detailliert alle Abweichungen und die Gründe dafür.
Honorargarantie - Bitte geben Sie eine dreijährige Honorargarantie für Ihre TPA-Dienste.
Referenzen - Nennen Sie vier vergleichbare Kunden, die als Referenzen kontaktiert werden können. Bitte geben Sie den Firmennamen, die Adresse, die Telefonnummer, den Namen und den Titel der Kontaktperson an. Geben Sie die gleichen Informationen für zwei Kunden an, die Ihr Unternehmen in den letzten zwei Jahren gekündigt haben.
Zusätzliche Informationen - Wenn diese Spezifikationen keine vollständige Erläuterung der Fähigkeiten Ihres Unternehmens zulassen, machen Sie bitte zusätzliche Angaben.

Vorgeschlagene Gebühren

Der Vorschlag muss die endgültigen Preise für die folgenden Leistungen separat ausweisen:

Verwaltung des Plans, einschließlich, aber nicht beschränkt auf:
- Bearbeitung von Ansprüchen
- Ansprüche Treuhänderische Deckung
- Kundenbetreuung
- Standard-ID-Karten
- Standard-Management-Berichte
- Staat/Bundesstaatliche Berichterstattung
- Unterstützung für Open Enrollment Meeting
- Elektronische Version der Leistungsbroschüren
Überprüfung der Inanspruchnahme
Großes Case Management
Disease-Management-Programme
Exzellenz-Zentren
Wellness-Programm
Telemedizin für medizinische und verhaltensbezogene Gesundheit
Netzzugangs- und Schnittstellengebühren (PBM und Stop-Loss-Anbieter, falls zutreffend)
Kosten für Dokumente (z. B. Mitarbeiterkommunikation), falls zutreffend
Fakultativ - COBRA

Zusätzliche Überlegungen: Dreijährige Gebührengarantie erforderlich. Wenn die TPA irgendwelche Umsetzungsgutschriften anbietet, vermerken Sie dies bitte in Ihrem Angebot. Die Verwaltung von Anlaufschäden wird nicht erforderlich sein.

Zeitleiste

Nachfolgend finden Sie einen Zeitplan der Ereignisse im Zusammenhang mit dieser Ausschreibung und der Einführung eines neuen TPA für das SDWDP.

Veranstaltung	Datum(e)
Freigabe der RFP	28. Februar 2023
Deadline für RFP-Fragen	März 07, 2023
Frist für den Eingang der Vorschläge (es werden keine Verlängerungen gewährt)	März 08, 2023
Auswahl der Finalisten	März 2023
TPA- und PBM-Partner ausgewählt	März 2023
Treffen zur Umsetzung	Mai 2023
Offene Immatrikulation	Mai-Juli 2023
Datum des Inkrafttretens	1. September 2023

Die Vorschläge, einschließlich des Fragebogens, müssen bis zum 08. März 2023, 16.00 Uhr, eingehen. Etwaige Abweichungen oder Auslassungen von diesen Spezifikationen sollten in Ihrem Anschreiben ausdrücklich erwähnt werden. Falls keine Mitteilung erfolgt, wird davon ausgegangen, dass alle Spezifikationen wie gefordert berücksichtigt wurden. Abweichungen oder Auslassungen von diesen Spezifikationen, die nicht in Ihrem Anschreiben vermerkt sind, können zur Ablehnung Ihres Angebots führen.